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Thérapeutique initiale non chirurgicale: cas clinique suite

Ce post est la suite du précédent.
Le détartrage-surfaçage radiculaire est réalisé en 2 séances (2 quadrants par séance) d’une heure 30 (avec instructions et motivation à l’hygiène orale), sous anesthésie locale, espacées d’une semaine.

C’est un véritable “coaching” concernant le contrôle de plaque (éducation et conseils personnalisés) sur lequel nous aurons l’occasion de revenir dans un post ulterieur.
Les caries de 15 et 25 sont traitées lors d’une 3e séance.
A la réevaluation, deux mois plus tard (Segelnick, 2006) les paramètres cliniques sont nettement améliorés.

La parodontite est qualifiée de légère (Armitage, 1999), seule la dent 18 va être avulsée pour raison carieuse.
Il est intéressant de noter qu’à ce stade, il ne subsiste aucune poche supérieure à 5 mm, malgré des profondeurs initiales pouvant atteindre 10 mm. (Badersten 1987, Van der Weijden 2002)
Le contrôle de plaque est encore peu efficace, avec un indice d’O’Leary à 52%, trop élevé pour espérer prévenir completement la gingivite, et trop également pour entreprendre des lambeaux d’assainissement.
Nous motivons la patiente: il est souhaitable qu’elle optimise son contrôle de plaque. Nous visons un score de 20%, afin de permettre une meilleure cicatrisation parodontale et de pérenniser les résulats.
Nous allons revoir la patiente tous les 4 mois, en thérapeutique parodontale de soutien.
C’est un réel travail d’équipe mené en coordination avec la patiente contre le biofilm bactérien de la plaque dentaire (un post sera également consacré au contenu de la séance de thérapeutique parodontale de soutien).
Malheureusement , après un an, la patiente ne se présente plus aux rendez vous, et nous ne la revoyons en consultation de parodontie…. qu’en mai 2013! soit 6 ans plus tard…
Elle nous explique avoir eu “d’importants changements dans sa vie”.
Elle ne s’est “pas faite soignée depuis, juste deux petits detartrages et une couronne chez mon dentiste, ma brosse et c’est tout, je ne passe plus les brossettes”. Elle souhaite reprendre les soins et être à nouveau suivie.
Nous relevons à nouveau les paramètres cliniques: les indices de plaque et de saignement sont très élevés, mais les profondeurs de poche sont moindres et concernent un nombre de sites moins important qu’initialement.
Un nouveau bilan radiographique rétroalvéolaire est réalisé.
Un detartrage et surfaçage radiculaire est donc à nouveau effectué, selon les mêmes modalités, puis une réevaluation menée 8 semaines plus tard.
Ce cas illustre de façon caricaturale (en l’absence d’ une thérapeutique parodontale de soutien suivie) le ralentissement de l’évolution de la maladie parodontale pouvant être obtenu par thérapeutique parodontale non chirurgicale.
Au niveau de nombreux sites, un équilibre favorable s’est recrée entre l’agression bactérienne et les défenses immunitaires de la patiente (Kornman 1997), permettant une cicatrisation de l’attache parodontale.
En comparant les radios à 7 ans, on peut observer une densification osseuse des septa interproximaux ainsi que de l’os crestal.
On distingue même une amélioration des défauts osseux verticaux en distal de 37 et 45.
Hélas, sans contrôle du facteur étiologique (plaque dentaire) dans le temps, on déplore une récidive de la maladie parodontale, avec une lésion osseuse angulaire édifiante apparue en mésial de 31.

La patiente est maintenant suivie régulièrement, la santé parodontale est sous contrôle, y compris en mésial de 31.
1) Pour le detartrage-surfaçage radiculaire, priviligiez vous une instrumentation manuelle (curettes) ou mécanique (inserts ultrasonores…) pour un résultat optimal?
2) Dans quel cas la thérapeutique initiale non chirurgicale montre t elle ses limites?

Comments

jacks

Bonjour,
Ceux qui ont l’instrumentation mécanique doivent certainement la privilégier, ne serait ce que pour le gain de temps.
La thérapeutique initiale trouve sa limite pour les poches très profondes qui subsistent malgré le traitement

jmd75

Il reste tellement de tartre après la thérapeutique étiologique (et non pas initiale non chirurgicale) qu’il est bien difficile d’évaluer le cas présenté.

Mathieu CREVEL

Oui Jacks,
je suis assez d’accord avec vous, les inserts Ultra sonores fins, droits ou coudés, sont très pratiques pour l’instrumentation sous gingivale des surfaces radiculaires, en complément cependant des curettes de gracey qui peuvent être à partie travaillante « mini ».
Les revues existantes dans la littérature: Hallmon, 2003, Tunkel 2002, ou Cobb, concluent cependant à une efficacité comparable (traduisez des résultats identiques sur les différents indices cliniques: profondeur de poche, saignement au sondage…)
Encore d’accord avec le gain de temps, corroboré par Tunkel pour qui on peut avoir le même résultat (versus instrumentation manuelle), avec un temps de travail diminué d’un tiers…
Chaque méthode est donc « respectable » le praticien choisira en fonction de ses habitudes

Mathieu CREVEL

Merci jmd75 pour ce commentaire pertinent.
Le tartre « résiduel » vient du fait que je n’ai pu revoir la patiente pendant plusieurs années, comme précisé dans le post.
Nous avons donc eu cicatrisation de certains sites (37 et 45) grâce à la thérapeutique « étiologique », alors qu’une perte d’attache est intervenue sur 31 du fait de la recolonisation bactérienne due à l’absence de suivi pendant plusieurs années.
Pour être tout à fait clair: le premier bilan date de la première consultation, et le deuxième du retour de la patiente après plusieurs années, sans suivi, d’où la réformation de tartre visible sur les clichés.
Je souhaitais faire passer le message suivant: si la thérapeutique étiologique est indispensable et apporte des résultats, elle n’est pas suffisante et nécessite une thérapeutique parodontale de soutien pour pérenniser les résulats.
Merci de m’avoir permis de clarifier.

marinal

Bj svp pour le traitement non chirurgical d’une parodontite agressive généralisée , est un surfaçage et curetage parodontale associés au irrigation sous gingivale ? Si oui, pouvez-vous m’expliquer le bon déroulement des etapes et surtt des irrigations ? Merci

jmd75

Vous recherchez une réponse miracle ? Elle n’existe pas. Le curetage parodontal est une notion obsolète. On ne cherche pas à retourner intentionnellement la curette pour supprimer la paroi molle de la poche. L’instrumentation de la surface radiculaire est nécessaire et suffisante. Quant aux irrigations, cette thérapeutique n’est pas fondée sur les preuves puisqu’une irrigation avec du serum physiologique a aussi des effets sur la plaque sous-gingivales. Lisez la littérature.

Mathieu CREVEL

Bonjour marinal,

le détartrage et surfaçage radiculaire dans le cas d’une parodontite agressive garde les mêmes objectifs: diminution de la charge bactérienne présente sur les surfaces radiculaires, en supra et sous gingival.
Je m’accorde avec jmd pour l’absence d’avantage significatif de l’irrigation sous gingivale. en revanche, d’un point de vue microbiologique, il semble avantageux d’assainir en un minimum de séances, et avec le moins de temps possible entre les séances
de la même façon, l’utilisation d’antibiotiques semble avantageuse d’un point de vue microbiologique (lire Herrera), mais c’est moins évident d’un point de vue clinique, avec en outre le problème des résistances…

en résumé organisez vous surtout pour un maximum d’efficacité clinique: inserts fins, curettes en bon état, grossissement optique et aide d’une assistante, sondez et réévaluez à 1O semaines.
Bon courage 🙂

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