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Qu’a-t-il manqué dans la prise en charge de cette patiente? #2

Ce post fait suite au cas clinique (2 bilans rétroalvéolaires à 10 ans d’intervalle), posté précédemment.
En 10 ans, la bouche de notre patiente a connu de nombreuses “évolutions” :

  • plusieurs prothèses fixes ont été réalisées, ou refaites
  • 15 et 24 ont été perdues (la patientes ne se souvient pas comment), remplacées par 2 prothèses fixes implanto-portées.

Le tout dans un contexte clinique non stable : le risque carieux pas plus que parodontal n’a été controlé, malgré “un detartrage chaque 6 mois” et un brossage après chaque repas.
On observe ainsi sur le dernier bilan :

  • des reprises de caries sous les prothèses fixes (14, 13, 45, 33, 35, avec sur 36 et 37 des infiltrations bacteriennes alors que les couronnes sont descellées depuis seulement une semaine)
  • une perte osseuse horizontale généralisée modérée.
Bilan + 10 ans
Bilan + 10 ans

En résumé : de la dentisterie restauratrice a été réalisée, en quantité, sans diagnostic préalable (quel susceptibilité au risque carieux, parodontal?), et surtout sans “suivi de santé” de la patiente. Constat : en 10 ans, la destruction tissulaire (carieuse et parodontale) s’est aggravée, malgré des visites régulières chez le dentiste.

En deuxième consultation nous devons proposer un diagnostic et un plan de traitement à la patiente.
Une étude d’Axelsson va nous être particulièrement utile: « The long term effect of a plaque control program on tooth mortality, caries and periodontal disease in adults. Results after 30 years of maintenance. P Axelsson, B Nyström et J Lindhe. »

Le “background” scientifique
Une ère nouvelle pour la parodontie a commencé en 1965 avec la démonstration par Loe et collaborateurs de la gingivite experimentale provoquée en 2 à 3 semaines chez des étudiants en absence d’hygiène dentaire. L’épaisseur de la plaque dentaire augmente jusqu’à un maximum en 10 jours environ, contenant des millions de micro organismes, particulièrement des Gram-.
Sur une durée de 6 semaines, Lang et coll. parviennent à controler les signes de l’inflammation gingivale, si la plaque est complétement éliminée au moins tous les 2 jours….
Il existe un grand nombre d’études qui vont dans ce sens, et nous fournissent la preuve que la prévention de la gingivite doit etre basée sur un controle de plaque mécanique complet de toutes les surfaces dentaires.
En allant plus loin, les études animales montrent clairement que les parodontites sont systematiquement précédées par la gingivite. L’hypothèse qu’on pouvait prévenir la parodontite en prévenant la gingivite a donc logiquement été émise.
En outre, dès 1954 , Orland établit une relation de causalité entre la plaque dentaire et l’apparition de caries….

Ouf, nous voilà face à un seul facteur étiologique, en parodontologie comme en cariologie : la plaque dentaire.

Logiquement, un certain nombre d’études cliniques ont été initiées afin de déterminer l’importance du nettoyage dentaire mécanique professionnel (NDMP).
C’est donc Axelsson qui va conduire la plus longue d’entre elles, dès 1971, dans la ville de Karlstad, comté de Värmland, en Suède, avec un cohorte de départ de 375 patients, sur une durée de 30 ans!
Une étude longitudinale s’étalant sur une durée équivalent quasiment à une vie professionnelle…

Les variables étudiées : indice de plaque, carie, gingivite, profondeur de poche, niveau d’attache
Dans le premier groupe (test), l’objectif est double :

  • établir si le développement des caries et/ou de la parodontite peuvent être prévenus, chez les adultes,
  • obtenir un niveau élevé de contrôle de plaque sur le long terme par une éducation personnalisée répétée, basée sur l’auto diagnostic, le NDMP, et les besoins en surfaçage sous gingival (ces besoins sont basés sur une évaluation du risque par le praticien au niveau du patient, de la dent, et de la surface considérée).

Parallèlement dans le deuxième groupe (contrôle), on observe les dégradations tissulaires (dentaire et parodontale) chez des patients qui reçoivent “simplement” des soins dentaires réguliers.

Première période de 6 ans :
Pour le groupe contrôle : examen annuel et soins dentaires “conventionnels”.
Pour le groupe test : après éducation à une hygiène orale personnalisée, détartrage et surfaçage radiculaire, et NDMP, les patients sont rappelés tous les 2 mois pendant 2 ans, puis tous les 3 mois pendants 4 ans pour des conseils d’hygiène personnalisée, NDMP, et surfaçages sous gingivaux, par une hygiéniste dentaire, et utilisation quotidienne d’un dentifrice fluoré.
A la fin de cette période on observe :

  • 14 (quatorze) nouvelles surfaces dentaires cariées par patient dans le groupe contrôle (pas de prévention) contre 0.2 pour le groupe test….
  • 1 mm de perte d’attache pour les premiers contre un gain de 0.2 pour les deuxièmes….

EDIFIANT, non?

Il est intéressant de faire la distinction entre la plupart des patients et des sites du groupe contrôle, ne perdant pas ou très peu d’attache parodontale, et quelques patients “à haut risque” et âgés, et certains sites qui subissent une perte d’attache considérable par rapport à la moyenne.

On pressent que notre patiente appartient plutôt à cette 2e catégorie.

Après ces 6 années, pour des raisons éthiques, le groupe contrôle est dissous et les patients se voient proposer un programme de prévention basé sur leurs besoins (= leur niveau de risque). La plupart accepte.
Les quelques patients du groupe test touchés par de nouvelles caries et/ou de la perte d’attache sont classés à haut risque carieux et/ou parodontal.
Durant les années suivantes, tous les patients suivent donc un programme de maintenance personnalisée, par la même hygiéniste dentaire, une à trois fois par an.

A la réévaluation à 15 ans :

  • perte de 0.2 dent/patient contre une moyenne de 3 pour la population suédoise générale (échantillons randomisés de population adulte)

A la réévaluation à 30 ans :
Les résultats les plus marquants :

  • un indice de plaque initial de 80% en proximal et 70% en lingual, chute à moins de 20% au final
  • des gains de 0.3 à 0.4 mm sont notés au niveau des faces proximales, et certaines poches infra osseuses initiales se réparent même pendant l’étude! (En comparaison: la perte de support parodontal est en moyenne de 3mm d’après des études long terme chez des adultes suédois).
  • une perte d’attache d’au moins 2 mm est apparue sur quelques sites, surtout vestibulaires, dues à un effet iatrogène du brossage
  • moins de 2 nouvelles surfaces cariées par sujet, quel que soit l’âge (à comparer à la première période chez le groupe contrôle)
  • moins d’une dent perdue par patient, surtout par fracture de dent traitée endodontiquement restaurée par tenon coulé ou vissé
  • seuls 10 patients ont quitté volontairement l’étude, cela traduit une grande adhésion au programme de suivi

De nombreuses études, avec au moins 5 ans de suivi, corroborent ces résultats.

Un dentiste et une hygiéniste sont les seuls intervenants du cabinet. Ils parviennent donc avec leurs patients à prévenir les maladies carieuses et parodontales : la prévention, ça marche.

Revenons à notre patiente : nous allons lui proposer un assainissement parodontal non chirurgical, évaluation des facteurs de risque et un suivi strict avec NDMP et enseignement d’une hygiène orale personnalisée .

Nous aurons l’occasion de décrire et justifier le contenu de ces séances dans des posts ultérieurs, ainsi que les modalités d’application dans nos cabinets.

  • Quels résultats vous paraissent le plus intéressants pour nos patients ?
  • Pensez-vous que nos exercices quotidiens prennent suffisamment en compte la prévention ?

Bibliographie :

  • Orland, F., Blayney, J. & Wendell-Harrison, R. (1954) Use of the germ-free animal technique in the study of experimental dental caries. Journal of Dental Research 33, 147–174.
  • Löe H, Theilade E, Jensen SB. Experimental gingivitis in man. J Periodontol 1965;36:177-187.
  • Lindhe J, Hamp SE, Löe H. Plaque induced periodontal disease in beagle dogs. A 4-year clinical, roentgenographical and histometrical study. J Periodontal Res 1975;10:243-255.
  • Renvert S, Persson GR. Supportive periodontal therapy. Periodontol 2000 2004;36:179-195.
  • Isidor F, Karring T. Long-term effect of surgical and non-surgical periodontal treatment. A 5-year clinical study. J Periodontal Res 1986;
  • Lindhe J, Nyman S. Long-term maintenance of patients treated for advanced periodontal disease. J Clin Periodontol 1984;11:504-514.21:462-472.

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Commentaires

laborde

Voilà, c’est dit ! Et une petite dose de rappel ne fait de mal à personne !
Comme quoi un rappel régulier des patients devrait être une règle ! A quand les hygiénistes et leur reconnaissance en France ?
A quand une nomenclature préventive en France, plutôt qu’une nomenclature favorisant les couronnes, les inlays core, la dépulpation, les coiffes en première intention, la mutilation de l’organe dentaire ?

Excellent post qui met clairement en évidence l’inefficacité à long terme de la médecine réparatrice. Sans une méthodologie diagnostique permettant d’identifier les causes – et on parle enfin de facteurs de risques – point de thérapeutique qui puisse faire espérer une stabilité des résultats à long terme ou une amélioration de la qualité de vie des patients.
Je me pose les mêmes questions que Laborde et, probablement comme lui, je désespère de ne voir émerger aucune réponse appropriée!
Les chirurgiens-dentistes auraient-ils abdiqué face aux inepties de la bureaucratie?

snoopsix

Il a manqué à ce cas une approche personnalisée qui commence par une évaluation de la stabilité de son parodonte avec un suivit régulier de cette stabilité par un indice (ESP) : c’est la paro-prévention)-continue.

snoopsix

Et avant tout , il lui a manqué un bon dentifrice à la feuille de Papayer qui puisse permettre un suivi régulier … mais , il y a dix ans , Gencix n’était pas né!

Mathieu CREVEL

bonjour chers collègues,
je vais absolument dans votre sens: si nous voulons être de vrais soignants, nous devrons intégrer la prévention dans notre pratique quotidienne. De nombreux patients sont demandeurs, et à nous d’éduquer les autres….
Je reviendrai ulterieurement sur l’organisation professionnelle, qui devra évidemment faire sans la nomenclature. Votre enthousiasme et votre lucidité me donnent confiance pour notre avenir.

Mathieu CREVEL

Bonsoir Soopsix,
absolument d’accord avec l’absence d’évaluation du risque parodontal de cette patiente….hélas. Je ne connais pas l’indice ESP, j’aimerais en savoir plus.
Quant au dentifrice, mon prochain post participera au débat… à bientôt

snoopsix

Bonjour Mathieu
Pour en savoir plus sur l’indice ESP, venez le 20 mai à la Poterie ( la chapelle sur Erdre de19h à22h )ou cette methodologie sera exposée dans le cadre du CENALOS . Je l’applique à mon cabinet de façon rigoureuse depuis quelques mois et je suis surpris de l’impact que cet indice apporte dans la communication avec le patient….bien à vous

malbosc

Bonsoir Snoopsix,
merci pour votre aimable invitation! je serais venu volontiers, mais la route est un peu longue de montpellier.
Je vous souhaite du succès dans votre présentation
et peut être pourrez vous me donner des références bibliographiques alors?
très cordialement

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