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Les critères diagnostiques en parodontologie #1

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A partir de ces éléments, quel diagnostic peut-on proposer pour chacun de ces 2 cas cliniques ?
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Commentaires

jmd75

Merci pour cette vidéo. Votre abord diagnostic reste très scolaire. D’abord, comme le précise la HAS, un diagnostic parodontal se fait par la collection de différents éléments et, pour les RX, avec un bilan radiographique rétro-alvéolaire et rétro-coronaire long-cône, pas sur une panoramique. D’autre part, faut-il imposer à des patients un sondage douloureux alors que tant de signes évidents permettent de dire qu’il s’agit de parodontites ? Ne serait-il pas plus judicieux de reporter ce sondage après la motivation et le traitement non chirurgical de ces parodontites ? Sonder dans une zone infectée, c’est balader les bactéries d’un site à l’autre et c’est voir le risque d’entraîner des épisodes infectieux aigus. Enfin, et comme vous le savez, le risque bactérien n’est pas le même entre la parodontite chronique d’un adulte de 45 ans et la parodontite agressive d’une jeune femme, certainement séquelle d’une parodontite agressive localisée, ex PAJ. Vous oubliez donc, au moins pour la 2ème patiente car peu nécessaire en 1ère intention pour le patient adulte, un facteur essentiel du diagnostic, l’évaluation du risque microbien qui peut déboucher sur une antibiothérapie complémentaire.

thierryk

Bonjour
Entièrement d’accord avec jmd75… en outre un sondage fait dans une gencive marginale inflammatoire n’est pas significatif comme base de départ à une comparaison ultérieure pour objectiver une réduction de profondeur des poches parodontales. Le saignement au sondage est en effet une signe d’activité de la maladie parodontale mais le sondage chiffré doit se faire après réduction de l’inflammation marginale.

fgf56

2 entités cliniques bien différentes mais comme mes collègues, le sondage parodontal, sans le renié bien au contraire doit arriver dans le plan de traitement quand l’inflammation superficielle a été éliminer par le renforcement du brossage faisant disparaitre le saignement spontané ,puis la mise en place d’un contrôle de plaque interdentaire faisant disparaitre le saignement provoqué à la brossette. à ce stage on peut imaginer un premier sondage sans surévaluer le niveau d’attache puisque l’oédème a disparu. Le charting parodontal que je vous conseille de faire sur le site de l’université de zurich (http://www.periodontalchart-online.com/fr/) n’arrive que pour paramétrer avant le traitement étiologique le niveau d’attache et la présence de saignement au sondage (souvent saignement retardé) . Cela peut-être symbolisé dans l’arbre décisionnel suivant ci dessous

fgf56

voir arbre décisionnel . la phase de traitement dite pré-médicamenteuse , hygiène oral et nettoyage professionnel des dents permet de faire disparaitre cette inflammation superficiel. Aujourd’hui j’ai abandonné le méthode de Keyes au profit du Gencix. (effet antiTNF alpha et détersion pour un état de surface très « clean » de la dent). Cela permet de différer le diagnostique , de vérifier l’observance du patient. Il sera toujours temps de soumettre le devis et le plan de traitement quand le patient sera bien observant . je vous poste quelques vues cliniques à suivre.

fgf56

la phase de traitement pré-médicamenteuse , le renforcement de l’hygiène oral et le nettoyage professionnel des dents doivent de faire disparaitre l’inflammation superficiel. J’ai abandonné la CHX à ce stade et la méthode de Keyes au profit du gencix, dentifrice ayant un effet anti-TNF alpha et une bonne détersion de la plaque pour retrouver un état de surface compatible avec une bonne désorganisation des dépôt bactérien. C’est le patient qui bosse…s’il est observant. Il faut par contre une bonne explication, une méthodologie pour évaluer l’état parodontal à T=0 (trop long à expliquer ici)
Si le patient est observant vous aurez tout le temps de présenter vos devis et faire une vrai évaluation non surévaluée par l’inflammation …

fgf56

le diagnostic du 2ème cas est plus classique .Parodontite agressive, localisée ou généralisée ( dite parodontite précoce) selon Armitrage.
Prédisposition familiale
Perte d’attache rapide, quantité des dépôts bactériens sans relation avec sévérité de l’attache
Actinoagregga Actinomycetemcomitans souvent associé, Porphyromonas gingivalis, bacteroïdes forsythus
Forme localisée touchant molaires et incisives
Forme généralisée les molaires , les incisives et au moins 3  dents
Prédisposition familiale
Perte d’attache rapide, quantité des dépôts bactériens sans relation avec sévérité de l’attache
Actinobacillus Actinomycetemcomitans souvent associé, Porphyromonas gingivalis, bacteroïdes forsythus
Forme localisée touchant molaires et incisives
Forme généralisée les molaires , les incisives et au moins 3  dents

L’absence d’inflammation permet le sondage immédiat pour évaluer l’inflammation profonde (indice de saignement) et le niveau de perte d’attache.

jmd75

Si Gencix était si miraculeux, la communauté parodontale internationale l’utiliserait. Ciel ! Aurais-je donc raté une phase historique de l’histoire de la Parodontologie Moderne ? En tout cas, pas mal le coup de la pub pour un produit papayesque !!!!!

fgf56

désolé jmd75. le post-est parti avant vérification…Je connais votre rigueur, mais je vous pris de croire à la sincérité de mes propos. Le produit est un bon outil pour obtenir l’adhésion du patient et qu’il monte son niveau de contrôle de plaque ( comme l’était la méthode de Keyes).C’est pour moi une simplification.Mais je ne crois pas au miracle , je crois plutôt à des choses simples pour résoudre un problème complexe: faire brosser nos patients!! .Essayez le vous serez surpris. Vous savez plus que tout le monde la difficulté à faire avancer une idée ou un produit et le budget que cela représente. L’idée ici est de faire en sorte que le patient progresse dans le contrôle de son inflammation. C’et un défi majeur aujourd’hui.

jmd75

Aujourd’hui autant qu’hier et demain. Le premier challenge est que le patient change radicalement son comportement. La Parodontie, comme la médecine, ne se satisfait pas d’avis ou d’impression, mais de preuves …

fgf56

Je suis d’accord sur l’évidence-base….mais vous prenez une notion simple comme le brossage de dent et comme il n’y a rien de prouver dans les études cochrane, on n’a pas de preuve sur la bonne méthode …Alors je pense que le bon sens clinique est important. Comme le dit jmd75 il faut que le patient change radicalement son comportement. à nous de lui expliquer, de lui faire comprendre, de l’éduquer et de lui montrer.
Pour revenir sur le sondage parodontal, et répondre complètement à la préparation tissulaire en amont , je vous mets des vues cliniques d’une patiente de 37ans , parodontale très agressive, 5 mois de préparation avant de se lancer dans le traitement étiologique …..

fgf56

à ce stade on démarre le sondage et le traitement étiologique non chirurgical

fgf56

Le charting parodontal est réalisé en se connectant sur le site de l’université de Bern, vous rentrez en valeur négative le niveau de récession, en valeur positive la profondeur de poche, vous réalisez un indice de plaque et un indice de saignement . le schéma est fait automatiquement et les % calculés automatiquement . Vous avez ici l’exemple du maxillaire

jmd75

Le traitement étiologique a commencé bien avant, lors de la 1ère consultation, avec la motivation. C’est donc le patient qui commence le traitement.

fgf56

Je suis d’accord avec vous jmd75. J’endentais par là que le traitement étiologique ne s’arrête pas à la disparition de l’inflammation. J’ai vu beaucoup d’adepte de la méthode de Keyes croire en cette illusion qui vous expose à une re-colonisation et une récidive.La stabilisation de la perte d’attache est essentielle Il faut donc l’évaluer d’ou l’importance de ce sondage, mais au bon moment, d’ou l’importance de la réévaluation à la fin du traitement étiologique et durant toute la maintenance. Le bon marqueur étant l’absence de saignement au sondage. Je constate que nous sommes d’accord sur l’essentiel.L’essentiel étant de faire comprendre au patient le changement de comportement et vous l’avez parfaitement souligné.

Manuel BERTRAND

Bonsoir à tous et merci pour vos commentaires…..je suis ravi de constater que ce post fait réagir.
Les éléments diagnostic en parodontologie, tests bactérien mis à part, reposent en grande partie sur l’anamnèse, l’examen clinique (le sondage) et l’examen radiologique.
Concernant l’examen radiologique, il s’agit bien évidemment d’un bilan long cône.
Concernant le timing du sondage, il est réalisé dès le départ:
– cela ne change rien au risque infectieux: il est le même avant et après réduction de l’inflammation marginale;
– ce timing peut effectivement amener à sur-évaluer la perte d’attache. En revanche, le réaliser après réduction de l’inflammation marginale conduit à coup sûr à sous-évaluer l’indice de plaque et l’indice de saignement, éléments essentiels du diagnostic.
Quant à l’évaluation du risque infectieux, nous y reviendrons dans le post 2.
Un mot enfin sur la participation active du patient à la thérapeutique (compliance), elle est évidemment essentielle.
Merci de faire vivre le débat (qui reste ouvert) et bonne soirée

fgf56

Bonjour Manuel. Je suis un peu surpris de votre réponse concernant le sondage parodontal . Il a 2 vertus 1°) faire un relevé topographique des pertes d’attache récession + poche, ce qui permet d’évaluer notre traitement AVANT/APRES 2°) nous donner un indice de saignement . on utilise le plus souvent l’indice simplifié de Lindhe qui est binaire 0 ou 1 (mais il existe aussi d’autres indices de saignement)
Indépendamment du risque infectieux que soulignait jmd75, une attache épithélio-conjonctive SAINE ne résiste pas à 25 grammes de pression avec une sonde parodontale classique. Sur un parodonte infecté vous ne « sentez » pas le fond de la poche. c’est la crête osseuse qui vous arrête et ça fait MAL. Vous avez donc une sur-évaluation qui est double: par le fond de la poche en ne percevant pas l’attache et par le dessus en incluant le volume de l’oedème inflammatoire.
Ce sondage est opérateur-dépendant et demande de l’entrainement pour être juste et reproductible. Il existe des sondes dites à pression constante permettant de s’entrainer au bon geste.
l’évaluation de l’indice de plaque est indépendant de ce sondage.
Je maintiens de mon côté qu’il doit être fait après la préparation tissulaire. Pour nos amis cliniciens comme-moi il doit faire parti du plan de traitement parodontal et être honoré. Au plaisir de vous lire.

jmd75

Il y a 8 signes qui permettent de savoir si un patient est atteint de parodontite et aucun ne se réfère au sondage. Imposer à un patient 6 x 32 « piqures » en sondant alors qu’il y a de l’inflammation, du tartre supra- et sous-gingival n’auront comme seule conséquence que de faire saigner, de faire mal et de faire fuir le patient. Savoir que 5 et supérieur à 4 et inférieur à 6 n’apporte aucune information en soi à ce stade. Lors de la thérapeutique étiologique, on pourra apprécier la profondeur des poches avec l’embout du détratreur ou les curettes. Lorsqu’on aura stoppé les pertes d’attache et gagné de l’attache, un sondage délicat entre les mains d’un praticien aguerri pourra donner des informations intéressantes. La plupart des indices ont été crées à des périodes où on pensait que la parodontite était une punition et que, plus on avait de plaque, plus on avait de parodontite profonde.

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