Naviguer / Chercher

A propos d’un cas de fractures radiculaires multiples #1

Nicolas âgé de 10 ans se présente en urgence au cabinet adressé par le dentiste traitant. Trois semaines auparavant, il a été victime d’un choc violent suite à une chute sur une marche d’escalier tête la première. C’est un samedi soir, dans une salle des fêtes. Bonne nouvelle, une consoeur omnipraticienne est présente à cette soirée et gère la situation d’urgence en prenant immédiatement en charge Nicolas.

Constat clinique : expulsions des 22 21, luxations des 12 22 avec déplacement et mobilité.

  • Le premier réflexe immédiat de la consoeur a été de replacer les dents 11 21 dans leur alvéole et de replacer les 12 22 en bonne position.
  • Second réflexe : après un interrogatoire avec les parents, Nicolas se trouve en contention orthodontique par port de gouttières nocturnes. Il est donc conseillé à Nicolas de porter sa gouttière maxillaire qui lui servira de contention d’urgence jusqu’au rendez-vous d’urgence au cabinet dentaire.

Constat radiologique au cabinet dentaire : il est diagnostiqué deux fractures radiculaires entre le tiers apical et le tiers moyen des 11 et 21. La luxation des 22 et 12 est bien réduite radiologiquement.

  • Si vous aviez été à la place du praticien présent au moment du traumatisme, auriez-vous agi différemment ? Si oui, comment ?
  • A partir du constat clinique et radiologique cité ici, quelle serait votre conduite à tenir 48 heures après le choc ?
  • Quel est votre pronostic pour les dents 11 et 21 ?

Commentaires

dyschromie

Très beau cas de fractures du tiers apical.

Au moment du traumatisme, dans la salle des fêtes et avec aucun instrument disponible, il était à mon sens difficile de faire plus… A part à prescrire des antibiotiques et antalgiques.
L’idéal étant de placer des cales provisoires sur les molaires afin d’éviter tout contact avec les incisives traumatisées, pendant trois semaines, soit la durée de port de la contention semi-rigide à mettre en place (gouttière de contention orthodontique trop souple).

A 48h, évaluation des sensibilités résiduelles notamment vitalité des 12 11 21 22. En cas de vitalité négative, apexogenèse sur 22 12, et apexification par mta à l' »apex » le plus coronaire pour 11 et 21. La réponse au froid n’étant pas toujours très fiable si proche du trauma, on pourra attendre quelques jours de plus avant de prendre une décision.
Et compte tenu de la violence du choc une séance intermédiaire à l’hydroxyde de calcium ne serait pas mal non plus.

D’un manière générale, sur le certificat médical initial, le pronostic est toujours réservé… Y compris sur les dents adjacentes et antagonistes.
Dans la vrai vie le pronostic semble plutôt bon pour 22 et 12, mais sur 21 et 11, il reste très réservé… D’abord parce qu’une fracture radiculaire à ce niveau l’est toujours, ensuite parce que le rapport couronne/racine reste très défavorable pour l’avenir. Et l’espace résiduel entre les fragments, visibles sur la radio, reste important, même trois semaines après le choc ; possible formation d’un cal en cours, voir de résorption dans le futur.

Julien COLAS

La prescription a été rédigée dans les règles comme vous le précisez. Vos remarques sont très pertinentes et intéressantes.
Le test au froid me parait inadapté avant 2 à 3 mois dans ce cas présent car la pulpe a subi un terrible choc et la sidération pulpaire est importante. Le test risque fort de ne pas être bien interprété.
La suite prochainement.
Merci

Cauris COUVRECHEL

Salut Julien, je viens de tomber sur ton superbe post. J en profite déjà pour te faire un coucou.
D abord j aurai peut être réalisé un cône beam car ce type de fracture peut être en biseau et arriver pratiquement au niveau cervical en palatin. Mais j aurai peut être préféré dans ce cas appeler la dentiste qui a replacé les dents pour avoir sa réalité des faits et ainsi avoir des informations de la forme de la fracture.
Pour ma part, j aurai je pense mis une contention type fil en avant des 13 à 23 car je ne sais pas comment sont les 12 et 22.
Pour 11 et 21 je pars sur 4 semaines de contention.
Puis des conseils au nettoyage et alimentation et bien sûr consentement éclairé et conseils pour l’activation de l’assurance.
Ensuite pour le suivi je partirai à 1 semaine puis 3 semaine puis 6 semaines puis 2 mois puis 3 mois puis 6 mois puis 9 et tous les ans jusqu a 5 puis tous les 5 ans. Donner un calendrier au patient me paraît très important car apres ils oublient et c est là que se passe les pires trucs…
Je commencerai à m inquiéter seulement à trois mois si pas de vitalité mais serait capable d attendre 1 an voir plus. Ce que je surveillerai le plus c est la clinique et la radiologie et la présence d’une radioclareté. Mais pareil la radioclareté je pourrai en accepter une petite dans les premiers temps. Si doute on peut refaire un cône beam, mais bon on bombarde pas de rayons x un enfant
car attention à la thyroïde.
Et je donnerai des conseils d alerte à l enfant, comme bouton pus gonflements douleurs mobilités.
Et pour le pronostic je vais voir sur le trauma guide de andreasen. Mais là on n’a rien à perdre tout a gagner donc je fais comme si il était bon dès le départ pour aller chercher les 70 % ou ca se passe bien dixit trauma guide. D’ailleurs il demande la maturation apicale pour donner le pronostic et on ne le voit pas très bien sûr ta radio. Donc je reprendrai de meilleur radio???
Bises et dis moi si je peux faire encore un peu de pedo.

Julien COLAS

Merci Cauris de ton message.
Bonne idée que le cone beam, mais je ne sais pas l’intérêt qu’il aurait apporté en urgence traumato dans ce cas présent. Pourquoi pas.
Patience pour la suite, j’ai prévu un second post sur l’évolution et le suivi.
A bientôt

Cauris COUVRECHEL

Comme la nuit porte toujours conseil. J ai regardé ce matin les radios et trouvé que l espacement des morceaux fractures me faisait pas penser à une fracture en Biseau. Donc je ne ferai pas du tout de Cône beam d évaluation.
Et aussi pour répondre si j aurai fait la même chose que le praticien. J’aurai certainement passé un coup de fil à des amis. Car l idée de la gouttière de contention est plutot pas mal. Mais j aurai eu peur que les dents repartent avec la gouttière le lendemain. Le problème c est que trois semaines entre le trauma et ton rendez vous je trouve ca plutot long. Est ce qu une gouttière de contention c est suffisant. Je penserai plutot que non. De plus pour le nettoyage c est vraiment pas top. Après réflexion et si je me mets dans un contexte de désertification d urgence dentaire pour la nuit, je pense que j aurai attendu la fin de la soirée et conseillé comme la consœur de porter la gouttière la nuit et d aller direct chez le dentiste de garde du dimanche matin. Mais peut être que la contention aurai pu attendre le dimanche si les dents étaient pas trop mobiles apres leurs remises en place.
Bon on attends la réponse…?

Julien COLAS

Ce cas clinique est très intéressant tant au niveau de la gestion de l’urgence que du suivi et de la conduite à tenir.
La gestion de l’urgence, à mon sens, a été très bien gérée par le premier praticien.
Vos 2 analyses sont excellentes concernant le constat et avec le peu d’informations que je vous ai fournies dans le post de départ.
Le pronostic est très défavorable et personne ne peut garantir que Nicolas va garder ses dents.
Nicolas a été adressé au cabinet car le praticien ne savait plus quoi faire. Le constat 3 semaines après le choc est alarmant: Nicolas se présente avec une parulie importante en regard des 11 12. Il est sous antibiotiques. Il faut agir vite.
Il est alors décider d’ouvrir les chambres pulpaires des 11 12 21.
La pose d’hydroxyde de calcium est réalisée.
Vous remarquerez que 2 fils de contention séparés ont été posés.
A noter aussi qu’il n’est pas envisageable 3 semaines après le trauma de réduire la fracture des racines.

Laisser un commentaire