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Trauma dentaire et urgence

Un patient âgé de 7 ans consulte à la suite d’un traumatisme dentaire dans la cour de l’école. Le patient est vu en première consultation 15 heures après le choc.

A partir de ces éléments cliniques et radiologiques, quelle est votre démarche diagnostique?
Quel serait votre traitement d’urgence?

Commentaires

Julien COLAS

Le protocole de la gestion de cette urgence vous intéresse-t-elle ?
Est-ce une urgence que vous avez déjà eu l’occasion de traiter ?

Pour avancer dans la réflexion, la 11 présente une atteinte de la corne pulpaire depuis 20 heures après le choc.

romh

Bonjour, désole pour la mauvaise manip…

Sur la 21 je ferais une restauration directe au composite. et surveillance de la vitalité pulpaire de la dent.
Sur la 11 il faut permettre à la dent de finir son édification radiculaire.Je ferais un coiffage pulpaire directe à l’hydroxyde de calcium ou MTA et une restauration provisoire par dessus en 1er intention.
Une élimination de la pulpe seulement jusqu’à l’entrée canalaire est possible aussi et mise en place des mêmes materiaux. Le problème est le temps d’exposition de la pulpe qui est assez long… donc le coiffage pulpaire directe intervient peut être trop tardivement?
Par la suite un contrôle radio pour apprécier l’apexogénèse.

Si complication pulpectomie, mise en place d’un hydroxyde de calcium ou MTA au niveau radiculaire pour obtenir l’apexification.

sofi

Bonjour, mon fils âgé de 8 ans et 10 mois a subi un traumatisme en janvier. La dent 11 définitive a été réimplantée (suite expulsion) mais présente aujourd’hui une résorption radiculaire très importante. La 21 définitive aussi ne répond pas au froid et présente des fêlures coronaires.
Ces mauvaises nouvelles m’amènent à rechercher des solutions attendant qu’il soit en âge de bénéficier d’implants. Quelle solution a-t-il à son âge afin qu’il garde son sourire. Quel spécialiste pouvez-vous me conseiller ? Merci par avance.

Javotte NANCY

Dslée de cette réponse tardive : Pour votre fils, vous pouvez extraire la 11 et la coller sur la 12 en attendant de réaliser une PAP avec vérin (car appremment les canines ne sont pas sur l’arcade). Lorsque les canines seront sur l’arcade et en occlusion, vous pourrez poser un appareillage fixe type arc palatin avec 11 ou bridge collé en attendant l’implant
Voilà qq solutions TRANSITOIRES en espérant que vous avez une bonne assurance et que le CMI a été effectué !

sofi

Bonjour,
Je vous remercie de votre réponse.
Nous attendons le plus tard possible, tant qu’il n’y a pas d’infection, avant d’envisager la suite.
Une chose est certaine, l’extraction de la 11, et en effet une bonne assurance !
Bien à vous.

Julien COLAS

Bonjour
Votre raisonnement est excellent.
La réflexion doit se porter sur l’état de la pulpe.
Comment est l’atteinte de mes cellules pulpaires ?
Comment conserver les cellules pulpaires en vue de l’apexogenese ?

Sur ce cas, une pulpotomie a ete realisee a l’aide de biodentine.
Reconstitution évidemment sur 21 et 11.

La biodentine fait elle partie de votre pratique ?

mulafra

bonjour, au prix de la biodentine, tout le monde n’en a pas…
pour le cas présent, moi je ferai extraction de 11 car on est en sous-gingival.
composite sur 21.
mais pas sûr.

Julien COLAS

L’extraction me semble prématurée… La perte de chance pour ne pas avoir essayé de conserver cette 11 pourrai vous être reprochée.
De plus, la gestion de l’espace et du remplacement de cette dent absente sera très compliquée jusque l’âge de 18 ans.
En ce qui concerne la pulpotomie, plus le temps d’exposition de la pulpe est long, et plus la pulpotomie sera « profonde ». Les chances de conservation de la vitalité pulpaire diminue aussi avec le temps d’exposition long.

Pour la biodentine, ou le MTA (ou autre produit similaire), nous avons depuis la mise en place de la CCAM un code justifiant notre intervention:
HBFD032: exérèse partielle ou totale de la pulpe vivante d’une dent permanente immature pour apexogénèse.

Utilisez-vous ce code CCAM ? Le connaissiez-vous?

La biodentine a un inconvénient majeur: son temps de prise de 13 minutes. Est-ce un frein pour son utilisation ?

Julien COLAS

Après pose de la biodentine, on observe une fermeture apicale ainsi qu’un pont dentinaire en regard du matériaux de comblement.

mehdialthani

Bonjour dr Colas

la gestion du cas est excellente, surtout avec le temps d’exposition pulpaire, combien avez vous gardé la contention ? quelle est la référence du fil orthodontique ?

Vous suivrez le patient pour encore combien de temps ?

Cordialement
Mehdi

Julien COLAS

Bonjour Mehdi,
Le patient est toujours en cours de surveillance.
Il sera nécessaire d’envisager une coiffe céramique à moyen terme.
Le fil utilisé est un fil semi-rigide de type multi-brins tressé (en bobine) de chez RMO. Il existe aussi chez NEW-ORTHO je pense.
Le fil tressé a été gardé plus longtemps que prévu en des temps différents pour des raisons d’anxiété de l’enfant… et des parents… A cause du décollement à deux reprises du composite sans le fil.
Mais il n’est pas obligatoire, voir inutile, pour la conservation parodontale de cette dent traumatisée.
La prochaine étape sera l’orthodontie à gérer avec, pour grande inconnue, le collage du bracket sur cette dent 11. Car une égression semble nécessaire afin de gagner un espace biologique satisfaisant en vue d’un future prothèse fixée (surtout en palatin).
Je pourrai poster les photos du cas en cours si vous voulez le suivre.

Cordialement

Julien Colas

sofi

Bonjour Docteur, mon fils âgé de 8 ans et 10 mois a subi un traumatisme en janvier. La dent 11 définitive a été réimplantée (suite expulsion) mais présente aujourd’hui une résorption radiculaire très importante. La 21 définitive aussi ne répond pas au froid et présente des fêlures coronaires.
Ces mauvaises nouvelles m’amènent à rechercher des solutions attendant qu’il soit en âge de bénéficier d’implants. Quelle solution a-t-il à son âge afin qu’il garde son sourire. Quel spécialiste pouvez-vous me conseiller ? Merci par avance.

Julien COLAS

Il est clair que la 11 est condamnée à l’extraction.
Mais est-elle mobile avec un contexte parodontal défavorable ou bien est-elle ankylosée ?

yaoanh

Bonjour Dr Colas et merci pour votre article très intéressant.
Comment avez-vous géré l’isolation de la 11 pendant la phase de pulpotomie partielle?
Est-t-il toujours d’actualité d’éviter les vasoconstricteurs lors de ces thérapeutiques?

Merci par avance.

dr971

Merci pour ce post très intéressant, qui nous rappel, si c’est nécessaire, à quel point la dent est capable de se régénérer, surtout chez les enfants, et donc à quel point il est capital de conserver la vitalité.
je vous expose rapidement la cas d’un patient qui n’a pas eu cette chance…

Un enfant de 12 ans se présente pour restaurer sa 11 qui a subit un gros trauma il y a 3 ans, avec fracture amélo dentinaire proche de la pulpe. Aucun dentiste n’a restauré cette dent, donc aucune protection n’avait été mise sur la dentine, les confrères se contentant de « surveiller »…Bref, ce qui devait arriver arriva : grosse infection (non douloureuse), fistule, et un apex large comme une autoroute….et racine un peu plus courte que la 21, plutôt due à l’absence d’apexification qu’à une rhizalyse il me semble.
Puis-je espérer conserver la dent jusqu’à son âge adulte? voir plus?
Comment gérer le traitement canalaire? (l’apex doit bien faire 4 mm).
Serait-il préférable de faire une obturation à rétro pour bien maitriser l’apex?
Si vous avez des retours sur ce genre de cas, je suis très intéressée!

En pièce jointe, la pano de mon patient :

271192ndg

bonjour,
pour répondre à dr971 pour son jeune patient, il faut l’envoyer consulter un endodontiste pour faire une revascularistion pulpaire, qui est parfaitement indiquée dans ce cas là.( voir le livre de Stéphane Simon, chapitre 3:ingénierie tissulaire, édition CDP, Endodontie), ou sinon il faudra obturer cet apex large avec un bouchon de MTA, si le recours à un endodontiste est trop compliqué. Vous pouvez toujours postez ce cas sur le blog « endodontie » Laurent Arbona vous répondra. Bien observé, c’est bien un défaut d’apexification.

dr971

merci pour votre réponse 27119ndg.

C’est effectivement l’option thérapeutique de la revascularisation que j’ai envisagé pour ce jeune patient, mais que je vais faire moi même, pas vraiment d’endodontiste exclusif ici, et la technique, bien que délicate, ne me semble pas irréalisable par un omnipraticien (qui aime un peu l’endo quand même!).
Et effectivement, si ça ne « marche » pas, MTA.
Je vous tiendrez informé du cas.
Merci

Julien COLAS

Bonjour,
Tout à fait d’accord pour la revascularisation pulpaire.
12 ans, apex ouvert, nécrose pulpaire. L’indication est posée.
Reste à respecter le protocole opératoire… et croiser les doigts pour la réussite du traitement.

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