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30 minutes après le choc

Le patient âgé de 9 ans consulte suite à un traumatisme dentaire des 4 incisives maxillaires, en urgence. Le choc a eu lieu il y a 30 minutes dans la cour de l’école.

A partir de ces illustrations que peut-on déjà envisager?
Quelle conduite tenir pour établir un diagnostic précis de l’état clinique des 4 incisives?
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Commentaires

Marcel Carton

Il semble que le risque principal soit l’effraction pulpaire sur 11. l’image clinique et la radio ne permettent pas de se faire une idée définitive sur le sujet. Si la pulpe est exposée la prise en charge serait différente.
Par ailleurs les radios laissent à penser, à la vue des élargissements desmodontaux, que des mobilités (luxations partielles?) sont présentes. Une solidarisation des dents serait alors indispensable. Et tout cela en urgence!

talebnaima

je verifirai la mobilite dentaire faire une pulpectomie de preference pour soulager le patient ou eviter tout processus apres le choc a ete assez violent verifier sil ny a pas de fracture au niveau des racines sil ya fracture !!! dans ce cas retrait par resection apicale garder les dents devitalisees et obturees mettre des couronnes provisoires en resine et attendre lage ou le patient pourra choisir

Julien COLAS

A la vue des radiographies, il n’y a pas de fracture radiculaire.
La luxation de la dent 21 nécessite obligatoirement une contention après repositionnement digital avec douceur.
Pourquoi réaliser une pulpotomie en urgence ? Le patient présente des douleur liées au choc mais pas à la fracture coronaire. La priorité reste la conservation de la vitalité pulpaire, et dans ce cas présent, l’absence d’effraction pulpaire implique de poser un coiffage pulpaire et d’être le plus étanche possible en reconstituant les angles partiellement en urgence puis définitivement à une semaine ou le même jour si le temps de RDV le permet.

yaoanh

diagnostic:
11 et 12 fracture radiculaire du tiers apical
11 fracture amelodentinaire sans atteinte pulpaire
21 fracture amelodentinaire sans atteinte pulpaire. extrusion. dent permanente immature.

examens complémentaires:
palpation des rebords alveolaires. rx occlusale, mesio et disto excentrées.

cat:
repositionnement de la 21 avec contention (12.11.21.22) 4semaines (8s si fracture alveolaire associée)
reconstitution coronaire de 11 et 21 ou collage du fragment si possible.
prescription Doxycycline?

ccontrôle à 2semaines puis toutes les 4semaines

pronostic:
obliteration pulpaire de 21
fusion des fragments apicaux avec les fragments coronaires de de 11 et 12. Si une image radioclaire apparait: extraction du fragment apical par voie alveolaire puis apexification mta

Julien COLAS

Sur les radiographies présentées et les commentaires, selon moi aucun élément ne permet de poser le diagnostic de deux fractures radiculaires sur 11 21. Sauf la mobilité de la 21, signe de sa luxation.
Pourriez-vous expliquer votre démarche diagnostic aboutissant à deux fractures radiculaires sur 11 12 ?

« trouver autre chose que ce que l’on cherchait ». Cela s’appelle la sérendipité.
(Pour les plus courageux, définition: http://fr.wikipedia.org/wiki/Sérendipité)

Là est la différence entre l’interprétation visuelle et la recherche diagnostique.
Il est fréquent de débuter un diagnostic par la fin. Personne ne pourra le nier.
Surtout ne voyez pas en ce post un coté sarcastique, mais plutôt un raisonnement scientifique aboutissant au meilleur diagnostic.

yaoanh

La fracture du tiers apical ne provoque pas de mobilité et les tests de sensibilité à t=0 ne sont pas specifique. A t=0 ma demarche aurait été de realiser un cliché occlusal, une incendence de Clack et une de Walton en plus de l orthocentree. Aurais-je peut être dut écrire « suspicion de fracture radiculaire ».

Julien COLAS

L’urgence traumatique est imprévisible au cabinet dentaire. Et pourtant, sa prise en charge est indispensable et prioritaire. Elle nécessite un protocole bien précis pour être appropriée.
La gestion de l’urgence dentaire est souvent synonyme de stress au cabinet dentaire.
Urgence ou pas urgence ? Nous devons poser les bonnes questions, connaitre le degré de gravité du traumatisme.

Anamnèse :
• Tout commence par un questionnement des circonstances de l’accident (réalisé par l’assistante dentaire lors du contact téléphonique ou à l’arrivée au cabinet dentaire) : pourquoi, où, quand, comment.
• Age de l’enfant
• Renseignements médicaux et antécédents dentaires.

Examen clinique :
• Facial : présence ou non de lésions faciales, palpation de l’ATM, palpation osseuse et musculaire, ouverture et fermeture buccale.
• Intrabuccal : examen des muqueuses buccales, freins, langues, vestibules, intérieur des joues, palais, plancher buccal, tables osseuses.
• Dentaire : mobilités, fractures coronaires, fractures radiculaires, luxations (concussion, déplacement, extrusion, intrusion).
Examen radiologique :
A tort, c’est souvent un l’examen réalisé en première intention et sur lequel le praticien va asseoir son diagnostic.
N’oublions pas que l’examen radiologique est indispensable en traumatologie mais il vient en seconde intention.
Les clichés peuvent être de plusieurs ordres selon le traumatisme : retro-alvéolaire avec un angulateur pour la reproductibilité (Hawe par exemple) selon 3 incidences (normocentrée, disto- et mésio- centrées), mordu occlusal et panoramique dentaire.
Acte d’urgence.
Prescription médicamenteuse.
Rédaction du certificat médical initial.

Dans le cas clinique ci-dessus, le patient, 9 ans, sans antécédents médicaux, arrive 30 minutes après un choc dans la cour de l’école suite à une chute sur le sol béton.
L’examen facial ne révèle aucune lésion (cutanée, osseuse, articulaire, musculaire).
L’examen intrabuccal montre :
• Absence d’atteinte des tissus parodontaux et des muqueuses
• 21 : mobile avec un saignement sulculaire ainsi qu’une fracture amélo-dentinaire de l’angle mésial.
• 11 : fracture amélo-dentinaire de la moitié de sa hauteur sans effraction pulpaire, sans mobilité, ni luxation.
• 12 et 22 présentent des fractures amélaires du bord libre, sans mobilité ni luxation.

Il n’y a pas de fracture radiculaire visible radiologiquement des 4 incisives.
Par contre, on peut observer un épaississement ligamentaire de la 21 sur toute sa hauteur.
De par l’examen clinique et radiologique, on peut en conclure que le 21 est luxée avec extrusion partielle.
Le traitement consiste à conserver la vitalité pulpaire et à consolider le parodonte le jour-même :
• Anesthésie
• Repositionnement de la 21 dans son alvéole par pression digitale douce
• Coiffage pulpaire des 21 et 11 à la Biodentine et reconstitution partielle au composite.
• Contrôle de l’occlusion
• Contention semi-rigide avec un fil multibrun acier (RMO)

Julien COLAS

Questions:
Dans un traumatisme récent comme celui-ci et dans les cas de non atteinte pulpaire, la priorité est de conserver la vitalité pulpaire et de consolider le parodonte.

Combien de temps garderiez-vous la contention ?
A partir de quel délai pouvez-vous commencer à contrôler la vitalité pulpaire et reconstituer les angles des 11 21 ?
Quels seraient vos conseils en matière de mastication ?
Quelle serait votre prescription médicamenteuse ?

copiapo

– 2 semaines après réduction de la luxation, le LAD retrouve environ 2/3 de ses propriétés mécaniques. Une contention de 10 – 14j semble donc appropriée dans ce cas pour la 21.

– Suite au traumatisme peuvent avoir lieu des phénomènes de sidération pulpaire. Il y a sûrement eu rupture du pédicule vasculaire de 21 ; il faut laisser le temps à la revascularisation de se produire (0,5mm par jour). Des contrôles périodiques cliniques et radiographiques doivent être faits pendant plusieurs mois. Une réponse négative (jusqu’à 3 mois) ne devra pas conduire au traitement endodontique. Il s’agira surtout de détecter précocement une éventuelle nécrose pulpaire (fistule, tuméfaction, radioclarté péri-apicale, résorptions externes, …) nécessitant alors un traitement par apexification.

– Les angles de 11 et 21 peuvent être reconstitués de manière « définitive » au prochain rendez-vous de contrôle ; l’essentiel étant d’obtenir le scellement des tubulis dentinaires (reconstruction étanche).

– Conseils hygièno-diététiques : éviter l’incision d’aliments durs les premiers jours (douloureuse), mais reprendre de manière rapide une alimentation et mastication normale afin de stimuler la cicatrisation physiologique du LAD

– Prescriptions : antalgiques palier I (paracétamol 500mg toutes les 6 heures pendant 72h, puis à la demande), bain de bouche biquotidien à la chlorhexidine 0,12% pendant 1 semaine. Antibiotiques non justifiés.

Julien COLAS

Votre post et très complet et bien détaillé.
Si je peux apporter certaines précisions, la contention serait à ôter une semaine après sa pose.
La vitalité pulpaire peut se contrôler une semaine après le choc.
Les angles sont à reconstituer rapidement pour une raison d’étanchéité.
Les conseils en matière d’alimentation que vous conseillez sont bons. Une semaine d’alimentation molle est à conseiller.
La prescription médicamenteuse se compose d’un antalgique, antiinflammatoire et antibiotique.

Javotte NANCY

le livre du Dr Chantal Ifi-Naulin reste la référence (guide clinique CdP)

Marcel Carton

Peut on avoir le titre du livre et un lien vers ce livre sur le site de l’éditeur?
merci

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