Extractions et risque d’apnée du sommeil
Le père d’une patiente en cours de traitement ODF, nous consulte pour la pose d’une OAM, orthèse d’apnée du sommeil.
Nous traitons sa fille qui a une Classe II 1 par propulsion mandibulaire.
A l’examen clinique, comme montrent les photos, il a une rétrognathie mandibulaire, avec un profil rétrusif et un angle naso-labial ouvert.
Il a aussi une hyperdivergence faciale avec une version vestibulaire importante des incisives mandibulaires. On constate qu’il lui manque 14 et 24 extraites par le passé créant une Classe II thérapeutique.
Le choix s’est orienté sur une orthèse d’avancement mandibulaire sans recouvrement occlusal afin de ne pas lui augmenter la distance interlabiale, une propulsion modérée de 4mm pour éviter le risque de vestibulisation des incisives mandibulaires.
Sur les téléradiographies sans et avec orthèse on remarque un dégagement des VAS, une position plus palatine de la langue, et une propulsion modérée.
Que nous apprend ce cas pour les traitements orthodontiques de nos jeunes patients? Doit-on encore traiter les Classes II par recul du haut, ou plutôt par propulsion mandibulaire ?
Comments
Merci pour la présentation de ce cas qui concerne un nombre (trop) important de patients adulte. Les objectifs de traitement ont certainement évolués au cours des dernières années, et j’espère que nous privilégions aujourd’hui, dans les situations de classe II, la croissance mandibulaire vers l’avant plutôt que le recul du maxillaire. L’impact au niveau de la ventilation et de la position linguale est radicalement différent, mais également au niveau de l’esthétique faciale car positionner les tissus cutanés en avant participe à la jeunesse du visage.
Le plan de traitement serait il trop dépendant des analyses céphalométriques au détriment de l’appréciation clinique ?
Concernant le cas présenté, y a t-il un risque à porter cette OAM de façon prolongée (incisives mandibulaires, ATM, muscles)?
Quelques questions et/ou remarques.
Age, taille et poids du patient ?
IAH sans orthèse et IAH avec orthèse.
Symptômes associés (asthénie de réveil, ronflement, somnolence diurne, etc) ?
Cinématique mandibulaire : ouverture buccale, propulsion maximale du patient à l’état vigile (mesuré de la face vestibulaire de la 41 à celle de la 11)
? Surplomb ? Recouvrement ? Sans ces données, les 4 mm de propulsion ne veulent pas dire grand chose.
L’idée d’orthèse sans recouvrement occlusal assure-t-elle quand même un calage postérieur cohérent (la photo n’est pas explicite) ?
Ce type de design permet-t-il débiter les éventuelles égressions dentaires ?
Pour comparer les télécrânes de profil, encore faudrait-t-il qu’ils soient réalisés selon le même plan de référence horizontal ; apparemment ce n’est pas le cas et cerise sur le gâteau les appareils de radio utilisés sont différents ; malgré ce, la zone rétrovélaire avec orthèse me semble encore montrer une filière aérienne bien limitée.
Si l’orthèse est efficace sur le SAOS, la chirurgie bi-maxillaire (+ mentoplastie), peut en effet apparaître comme une solution définitive, mais lourde.
La réponse à la question de philosophie ODF concernant la prise en charge des classe II me semble couler de source.
BM.
La question posée par Thomas : « Le plan de traitement serait il trop dépendant des analyses céphalométriques au détriment de l’appréciation clinique ? » est toujours d’actualité, hélas ! La notion de la croissance nasale, l’ouverture de l’angle naso-labial et le risque de SAOS, ne sont toujours pas prises en compte par tous, la question a été posée récemment au congrès de la SFODF.
Quand à l’OAM et la propulsion, un compromis a été trouvé entre une amélioration de la qualité du sommeil par une propulsion raisonnable et le risque de vestibuler les incisives inférieures. Ceci pourra être abordé dans un autre post: quelle OAM pour quel cas?
Désolé, mais ça ne répond ni à mes remarques, ni à mes questions. :O((
BM.
Bonsoir
Désolé aussi de rester sur le problème orthodontique. Concernant les OAM, si vous êtes dans la région de Tours, je vous invite à venir à la soirée organisée par l’Onfoc jeudi après-demain. Ci-joint le programme.
Cordialement
Curieuse réponse, en forme de langue de bois.
SI les échanges sur ce blog ODF se limitent à la promotion du PUL ou à l’annonce de « réunions familiales », je n’en vois pas l’intérêt.
Mes questions sont simples et pas du tout hors sujet.
J’ai un peu de mal à comprendre un tel black-out.
Qu’en pensent les promoteurs du site (je pense à François Unger) ?
Bernard Mantout (of Marseille).
PS : Voilà plus de quinze ans que j’anime des journées ou réunions comme celle de jeudi soir, permettez-moi de vous souhaiter bonne chance. :O)))
Mon cher Confrère
Je n’ai pas compris votre réaction qui m’a bcp peiné, d’autant plus que vous êtes un spécialiste du sommeil et des OAM envers qui j’ai un grand respect.
A votre place j’aurai montré plus de compréhension sur le message orthodontique de ce post. J’aurais demandé gentiment aux responsables de l’IDWEBLOGS la création d’un blog destiné aux SAHOS et OAM qui aurait un grand succès auprès de nos consoeurs et confrères qui pourraient profiter bcp de votre expérience dans ce domaine.
Je vous remercie pour votre message de soutien concernant la soirée de demain.
EC
Désolé de vous avoir peiné.
Ceci dit, nous sommes si je ne m’abuse, sur un blog pour échanger nos points de vues, si possible sans éluder ; c’est le jeu, c’est même la loi du genre.
Il eut été plus simple de répondre aux questions, et/ou d’émettre un point de vue sur les remarques formulées ; refuser le dialogue m’a semblé incompréhensible, voir même méprisant, c’est tout.
Je participe régulièrement aux échanges (parfois musclés) sur les autres blogs de ce site, et n’ai jamais jusqu’à présent rencontré une telle fin de non recevoir ; de là mon étonnement agacé.
A propos de la création d’un blog spécifique, je pense que si les promoteurs d’idweblogs l’avait jugé opportun, ils auraient su faire appel à mes services, (on se connaît bien et depuis des années), pour ma part, je ne suis pas demandeur.
Dont acte. BM.
Je vous présente aussi mes excuses et puisqu’on se connaît mieux maintenant, je vais essayer de vous faire part de mon point de vue en tant qu’orthodontiste mais aussi en tant que ronfleur et apnéïque en traitement depuis 11 ans. En effet j’ai testé sur moi-même tout type d’orthèse avant de les proposer à mes patients enfants (en orthodontie) et adultes (Ortho + SAOS). J’ai aussi testé quelques machines PPC et plusieurs masques. Actuellement j’ai une PPC et une orthèse type PUL pour mes déplacements, la même que ce patient: sans surface occlusale, avec arc transpalatin, faces vestibulaires des incisives libres, une propulsion modérée qui induit une désocclusion postérieure et une rétention modérée effectuée par la langue pour l’aider à se maintenir en haut et en avant et éviter la ptose postérieure pendant le sommeil, principale cause de l’apnée.
Ceci vient du concept de traitement orthodontique que j’ai adopté depuis 1997 , date à laquelle j’ai abandonné les orthèses à gouttières entières recouvrant les surfaces occlusales de toutes les dents.
L’intérêt de ce dispositif est de pouvoir personnaliser l’orthèse selon le diagnostic et la typologie de chaque patient et éviter les effets secondaires néfastes pour le système dento-parodontal, musculo-lingual et articulaire.
Je sais que ce n’est pas ce qui est préconisé par le monde du sommeil qui utilise des orthèses standards pour tout type de patients, alors qu’une orthèse c’est comme une prothèse, elle doit être personnalisée pour chaque patient selon qu’il soit hypo ou hyperdivergent, avec supra ou infraclusion, avec une Classe 1, ou Classe 2 div 1 ou division 2 ou Classe 3.
Il y a des cas où nous allons recouvrir certaines surfaces occlusales : par exemple ce cas de bruxisme et SAOS: http://www.pulconcept.com/images/dossierPDF/orthoinfos-novembre2013.pdf
Nous avons laisser la résine occlusale sur les incises et canines inférieures pour obtenir une propulsion avec désocclusion postérieure : c’est l’effet Jig de Lucia que tout chirurgien-dentiste connaît et qui induit une neutralisation des muscles masticateurs par changement d’orientation de leur fibres musculaires: (pas d’égression des molaires parce que nous sommes chez l’adulte et non chez l’enfant (os alvéolaire en croissance) et le port est nocturne)
Concernant les effets néfastes dentaires: tout orthodontiste sait qu’une propulsion mandibulaire de 1mm provoque une action de recul de 100 g. Pour une propulsion de 6mm, l’effet de recul est de 600g ce qui est énorme surtout si elle s’applique sur des dents monoradiculées. D’autant plus que ce domaine concerne les adultes qui ont souvent des « déchaussements dentaires ». C’est pour cela que certaines orthèses n’ont pas d’appui vestibulaire sur les incisives supérieures.
Certains cas se compliquent par la présence d’implants dentaires qui seront des ancrages fixes, ce qui fait que cette force de 600g, au lieu de s’appliquer sur les 2 arcades, va s’appliquer uniquement sur l’arcade sans implants.
Vous serez d’accord avec moi pour dire que la pose d’une OAM est un vrai acte médical qui doit commencer par un diagnostic complet.
Un compromis doit être recherché entre une propulsion modérée, une amélioration du sommeil et le risque dento-parodontal:
« Primum non nocere »
Bien cordialement
http://www.pulconcept.com/fr/snorlight-menu/documents-a-consulter
Merci pour cette longue réponse.
Votre approche qui se veut orthodontiquement inspirée ne me satisfait pas pleinement du strict point de vue des connaissances médico-scientifiques actuelles, et des bonnes pratiques médicales recommandées par la HAS.
Je n’aborderai que quelques pierres d’achoppement qui me semblent évidentes.
Votre dispositif (PUL) n’assure aucun calage postérieur ; comment justifier une telle situation hautement susceptible de favoriser la survenue de DAM (je vous épargne les références biblio).
L’occlusodontiste que je suis ne peut pas être d’accord avec ce type de dispositif.
L’effet de « désactivation » des muscles élévateurs en présence d’un JIG ( butée antérieure, NTI-tss, etc), repose sur la proprioception plus fine des incisives ; on obtient, non pas un réflexe d’ouverture (ça, c’est du pipeau), mais une moindre activité des élévateurs impliqués dans le phénomène de serrement (et peut-être des prérygoidiens latéraux impliqués dans le phénomène de grincement ; ça reste à démontrer).
Le souci, c’est que cet « empêchement » des muscles concernés ne perdure pas dans le temps, et que comme l’ont montré Bodéré et Woda (Effect of a Jig on EMG Activity in Different Orofacial Pain Conditions. Int J Prosthodont 2008;21:253–258.), au bout de quelques semaines, c’est inopérant.
Comment affirmer d’autre part que chez l’adulte les risques d’égressions molaires sont inexistants ; la littérature nous dit le contraire.
Votre collègue Julia Cohen Levy nous en a montré quelques magnifiques exemples à L’ADF dans une conférences dédiée aux effets secondaires des OAM en novembre 2012.
Comme vous le savez, un certain nombre d’orthèses, sont inscrites sur la LPPR, après avoir démontré leur efficacité sur le SAOS, et sont donc remboursables.
Comment déontologiquement priver le patient d’un tel remboursement ? Comment justifier la supériorité de votre dispositif sans études cliniques validées ; en particulier aux yeux des prescripteurs que sont les médecins du sommeil.
Les études cliniques sur les OAM ont montré clairement qu’une titration progressive et rigoureuse permettait une amélioration de l’efficacité de ces dispositifs, et que l’avancée moyenne « efficace » se situait autour de 70% de la propulsion maximale mesurée sur le sujet vigile. On sait aussi qu’une réponse efficace se joue à moins d’1 mm.
Sur ces constats, j’ai du mal à comprendre ce que vous qualifier (je cite), de « propulsion modérée ».
Comment faire passer ce type de message auprès des confrères, c’est voué à l’échec ; ils veulent du concret, du reproductible.
Nous (moi et quelques autres) avons mis vingt ans pour convaincre les médecins du sommeil de l’intérêt et de l’efficacité des OAM, le « combat » est en passe d’être gagné, mais à condition de faire preuve d’une rigueur farouche dans nos approches et nos propositions thérapeutiques.
La pose d’une OAM est un acte médical (je suis d’accord avec vous), le temps du « bricolage perso » est révolu ; il est anti-productif pour l’avenir de la technique.
Si votre dispositif est digne d’intérêt, prouvez-le en passant sous les fourches chauvines de la HAS ; hors du système, point de salut.
Je terminerai en relevant une contradiction, vous nous dites que l’acte médical (que constitue la pose d’une OAM), doit commencer par un diagnostic, et quand on vous demande des précisions cliniques (IAH, taille, poids, etc), permettant d’en savoir plus sur la pathologie du patient, vous restez coi.
« Absit reverentia vero »
Bien cordialement. BM.