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Extraction ou propulsion mandibulaire ? – La Classe II division 1 brachyfaciale

Cas clinique :

Patient de 14 ans présentant un syndrome de Classe II 1 hypodivergente, un fort overjet et une forte supraclusion avec interposition labiale.

Objectifs du traitement :

Harmonisation 4D : fonctionnelle (respiration, déglutition, mastication) en même temps que le sens sagittal, transversal et vertical.

Prescription :

Propulsion mandibulaire par dispositif PUL multi-actions avec vérin d’expansion maxillaire et élastique antérieur pour reculer rapidement les incisives supérieures.


PUL + 6 mois: Grâce à un port régulier diurne et nocturne (22H sur 24H) nous avons obtenu une harmonisation 4 D : Fonctionnelle, sagittale, transversale et verticale , transformant un cas difficile en un simple cas de Classe1 sans extractions.

Téléradiographie Avant/Après

Doit-on toujours donner sa chance de croissance à la mandibule ?
Va-t-elle toujours répondre par une croissance ?
Qu’en pensez-vous ?

Commentaires

toto

Bonjour,
Oui, je pense que l’on doit laisser sa chance à la croissance et à l’éducation des praxies ; l’alternative étant une extraction forcément définitive et sans retour, la prescription d’une phase thérapeutique fonctionnelle conservatrice évite la perte de chance d’extraction ,forcément vécues comme un échec par les patients.
Par ailleurs, je note sur la téléradiographie de fin d’observation que la langue n’est toujours pas au palais : à mon sens, la rééducation fonctionnelle n’est pas encore acquise.

thomas

Bonjour,
dans ce type de situation, je pense qu’il est important de stimuler la croissance mandibulaire d’autant plus qu’un sujet hypodivergent aura de bien meilleurs résultats qu’un hyper, dans la mesure où l’âge du patient le permet.
Quant au cas clinique présenté, il a le mérite de représenter une alternative au traitement multiattaches pour corriger les classes II, cependant, on peut s’apercevoir que le résultat final est moins bon par rapport aux bagues en terme d’alignement, de nivellement (bénéfique au sujet hypodivergent), et de contrôle des axes (vestibuloversion de l’incisive inférieure, tip, torque).
Par conséquent, je suis pour le PUL en denture mixte, mais en denture adolescente, rien ne vaut l’appareil multiattaches qui permet plus de contrôle.

Elie Callabe

Bonsoir et merci pour vos avis. Vous avez entièrement raison sur la partie fonctionnelle de ce cas et la nécessité de finition avec le multiattache (qui est en cours). En effet ce patient suçait son pouce avant de consulter. Après motivation de notre part il a arrêté car il était « mûr ». Il fallait rapidement harmoniser le contexte afin de créer les conditions d’une bonne rééducation fonctionnelle.Quant à la croissance mandibulaire, vu le bord basilaire de C3, C4, C5, on ne pouvait pas trop compter sur la croissance surtout en une période si courte, la correction de la classe II s’est faite par 3/3, expansion maxillaire, recul des secteurs latéraux, réponse alvéolaire mandibulaire. Concernant l’utilisation du PUL chez les ados on aura l’occasion d’en montrer l’utilité et l’efficacité. 

frisou

1)oui, 2)non,3)que le PUL 2 fait très souvent des miracles et j’espère qu’il en fera un de plus sur Ulysse à la Caraïbe .( Filou)

loiseau

Angle a créé son école d’orthodontie en 1900… Et aujourd’hui, nous nous posons encore toujours la question : extraction ou pas extraction? Comment est-ce possible depuis 114 ans que nous soignons les fameuses « malocclusions », mot créé par Angle, que nous ne sachions pas encore répondre à cette question ? Que montre l’orthodontie basée sur les évidences ? N’y a-t il donc aucune étude « vrais jumeaux » dans notre spécialité ?

frisou

Si, il existe une étude américaine sur vrais jumeaux mais dont l’échantillon est vraiment très petit et qui parait ne pas être significative , il faut demander à Marie Jo Deshayes la référence car elle est très connue aux States par ses travaux.

loiseau

j’ai demander à google l’adresse mail de MJ Deshayes, sans succès ! Quelqu’un l’aurait-il ? Hyper-curieux de lire cette étude !

loiseau

l’anaes cite 2 études sur vrais jumeaux dans ses recommandations de 2002, mais la 1° concerne l'(in)aptitude de l’opérateur à juger des critères esthétique, et la 2°, la variation de croissance environnementale chez les vrais jumeaux séparés. Comme quoi ça existe, mais ce qu’on cherche ici serait une étude sur vrais jumeaux, dont la moitié suit le traitement de cl II avec extraction, et l’autre sans. Qu’est-ce qu’une étude pareille ne pourrait pas nous apprendre, et peut-être même clôturer ce débat ?

frisou

l’ennui de ce type d’étude est le nombre réduit de vrais jumeaux étudiés, et faire des soins dans un objectif expérimental dominant n’est pas très sympa .Je vais peut être trouver la ref.

loiseau

il y aurait 2% de jumeaux, dont 0.7% de « vrais », les seuls « intéressants ».
C’est clair qu’il y a une dimension éthique, mais dans notre cas bien précis où on se pose la question, et ou on n’est pas plus convaincu que ça de la supériorité d’une option sur l’autre, une commission d’éthique ne devrait pas « tiquer ». Et ces considérations éthiques sont relativement récentes -1986! honte sur nous! – et l’orthodontie a maintenant 114 ans; surprenant qu’il n’y ait pas d’études décisives, ou même simplement de « twin-case reports » ! ?
Mon prof d’ortho Dandoy (U « libre-exaministe » de Bruxelles,1977; à l’époque, l’orthodontie était intégrée à la dentisterie générale, et on n’avait qu’un seul prof d’ortho) a fait sa thèse jeune étudiant sur la croissance mandibulaire; il plaçait des implants-témoins et prenait des télé à 5 m. 40 ans après, devenu prof, il continuait toujours sa thèse, avec le même appareil de radio original, que personne d’autre et surtout pas les étudiants, ne pouvait toucher, et qu’il entretenait lui-même – faut-il y croire! Sa conclusion, c’est que la mandibule-base ne croit jamais à l’âge orthodontique quelque soit l’appareillage. L’os alvéolaire bouge, mais l’os basal, pas. N’est-ce pas plus ou moins la thèse de MJ Deshaye que vous citez ?

frisou

AH, monsieur Victor, comme vous nous manquez car vos connaissances sont sans limite.Je ne suis que l’élève du premier rang aux grandes oreilles d’âne aux pyramides pétreuses en frontalisation!!!!! C’est bien les oeuvres de MJ Deshaye auxquelles je pense.Par contre, rien ne peut s’opposer à la croissance excessive de la mandibule à l’adolescence vers la classe III.Pour revenir au sujet, je pense que le PUL 2 est la solution du moment suivi d’un traitement avec des arcs droits pour corriger les rotations et autres anomalies de position suivi par une finition en faisant du Tweed.

loiseau

vous dérapez, notre sujet mérite mieux, restons confraternels, et surtout « libre-exaministes », comme on dit à Bruxelles.
Pour revenir au sujet, voulez-vous dire qu’on pourrait obtenir expérimentalement ou accidentellement des classes III avec le PUL 2 ? Et que d’autre part une mentonnière ne peut pas limiter ou empêcher une classe III ?
Selon prof Dandoy, le PUL ne peut au mieux que vestibuler le procès alvéolaire. Quant à moi, je ne suis qu’un modeste dentiste de derrière la fraiseuse, qui vous lit et m’interroge, je ne brigue pas le Nobel et n’écrit pas de thèse, mais tous les jours, face à mes patients, je dois prendre la décision titre de ce blog : extraction ou propulsion mandibulaire ?
Prof MJ Deshaye comme d’ailleurs prof Muller-Bolla recommandent de traiter dès 2 ans 1/2 les cl 2, sans doute justement parce qu’à l’âge orthodontique classique, comme l’a prouvé en son temps prof Dandoy, il n’y a plus beaucoup d’espoir.

loiseau

à la naissance, pour pouvoir têter, tous les nouveaux-nés naissent en cl II. A l’âge orthodontique, il n’y a plus que 30% des enfants en cl II.
La croissance mandibulaire est donc naturelle.
A quel âge se tari-t elle et pourquoi ?
Comment la relancer à coup sûr à l’age orthodontique ?
Bien des questions sans réponses sûres et certaines, après 114 ans de traitement orthodontique ! Avouons modestement que nous travaillons au doigt mouillé, à l’intuition, peut-être même selon la mode du moment .

loiseau

On peut ricaner, mais en orthodontie libre-exaministe, « evidence-based » comme on dit de nos jours en croyant avoir tout inventé, on ne peut parler de croissance mandibulaire que si on a implanté des repères radio-opaques dans la dite-mandibule, qu’on a suivi les mouvement de ces repères à la télé à 5 m, et qu’on constate que la distance entre ces repères a crue. Dans tous les autres cas, il s’agit d’intuition, voire de foi et croyance. Non seulement personne dans la profession ne s’intéresse aux vrais jumeaux, mais en plus personne ne se donne les moyens d’objectiver ses thèses. Et on voudrait que je sois Victor ! !

loiseau

Bien évidemment, la conclusion des études de prof Dandoy était, il y a 40 ans, que s’il n’y a plus de croissance à l’âge orthodontique, le traitement doit se faire avant ! Comme quoi, « nihil novi sub sole » : celui qui croit avoir découvert quoique ce soit est bien naïf et bien présomptueux. Ce que j’ai donc fait. Mais d’une part, on a évoqué l’éthique, est-ce bien déontologique de lancer un nourrisson et sa famille dans un traitement orthodontique de 16 ans, hors contention ? C’était la réflexion d’un autre de nos professeurs de l’U. « libre-exaministe » de Bruxelles, prof Pourtois, il y a 40 ans: « on fabrique pour nos patients des Concordes, alors qu’ils nous demandent des Jumbo-jet; ils ne voient pas l’intérêt d’arriver à New-York 3 h plus tôt, par contre, ils ont envie de pouvoir payer le traitement à leurs enfants ». Le traitement en âge pré-orthodontique, c’est la triple peine.
Accessoirement, avant l’age « de raison », les enfants n’ont pas assez de maturité pour ne pas perdre leurs appareils partout. Quand on sait qu’un nouveau-né de quelques heures atteint de fente palatine va intégrer sur le champ son obturateur sans adams ni crochet et pour cause, et pouvoir commencer à têter, on pouvait s’attendre à plus de succès; eh bien non. Bref, j’ai renoncé aux traitements en âge pré-ortho.
Ravi d’avoir participé à cette « peer-review », les amis, bien le bonjour de Bruxelles.

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