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Quel plan de traitement pour le remplacement d’une incisive latérale? #1

Mr F., 43 ans, consulte pour remplacer son incisive latérale maxillaire gauche absente suite à la perte de l’incisive de lait quelques temps auparavant (agénésie de la 22). Le patient souhaite que la future dent soit la copie conforme de la 12, notamment au niveau de la rotation et du diastème (Fig 1 et 2). Lors de l’examen clinique, on note que le sourire est gingival.

Pour faciliter l’étude pré-implantaire, un projet prothétique est élaboré dans le logiciel CEREC à partir d’une empreinte optique prise avec la caméra Omnicam.
La demande esthétique du patient doit être prise en compte dans le dessin de la future dent. Le bord de la dent est tracé manuellement pour permettre au logiciel d’identifier le futur collet de la dent à remplacer. En mésial, le tracé est volontairement décalé pour avoir un diastème à l’identique de la 12. Le collet est aligné également sur celui de la 12 pour obtenir un projet prothétique conforme à la demande du patient.

Le projet prothétique a été élaboré après quelques retouches pour copier la 12, notamment pour effectuer une rotation de la dent (Fig 5 et 6). Ce projet est validé puis exporté dans l’examen radiographique (cone-beam) afin de servir de guide radiologique numérique.

Une fois l’importation du projet prothétique réalisée dans l’examen radiographique (Fig 7), la planification implantaire peut être faite en prenant en compte plusieurs éléments : le projet prothétique, l’environnement osseux et gingival.

Nous souhaitons réaliser une prothèse transvissée donc l’axe implantaire doit émerger dans le cingulum de la dent à remplacer. L’implant devra par conséquent être placé selon l’axe prothétique (passant par le cingulum) sans tenir compte de l’axe de la crête osseuse (Fig 8 et 9).
On peut noter que si l’implant est positionné selon l’axe prothétique, alors son apex ressort au niveau de la concavité osseuse vestibulaire. Si ce placement est retenu, il faudra donc avoir recours à une régénération osseuse guidée (ROG) pour recouvrir l’apex de l’implant.
Par ailleurs, afin d’obtenir un profil d’émergence harmonieux, l’implant devra être enfoui de façon à ce que le col soit suffisamment à distance du collet de la dent (3mm).
Pour respecter parfaitement cette planification implantaire, l’implant sera mis en place avec un guide chirurgical (Optiguide, SICAT) réalisé à partir du fichier numérique issu de l’empreinte optique.


Compte-tenu de l’ensemble de ces éléments, nous pouvons proposer un plan de traitement à notre patient :

solution n° 1

  • Rdv 1 : mise en place de l’implant, ROG, greffe conjonctive enfouie et mise en charge immédiate (couronne provisoire transvissée)

solution n° 2

  • Rdv 1 : mise en place de l’implant (enfoui) et ROG
  • Rdv 2 (4 à 6 mois après Rdv 1) : mise en place de la couronne provisoire avec un greffon conjonctif

solution n° 3

  • Rdv 1 : gestion du défaut osseux (ROG)
  • Rdv 2 (4 à 6 mois après Rdv 1) : mise en place de l’implant, greffe conjonctive enfouie et mise en charge immédiate (couronne provisoire transvissée)

solution n° 4

  • Rdv 1 : gestion du défaut osseux (ROG)
  • Rdv 2 (4 à 6 mois après Rdv 1) : mise en place de l’implant (enfoui)
  • Rdv 3 (2 à 4 mois après Rdv 2) : mise en place de la couronne provisoire avec un greffon conjonctif enfoui.

Quelle solution est selon vous la plus fiable et celle que vous choisiriez pour votre patient ?

Le traitement de ce cas sera publié dans un prochain post.

Commentaires

toto

Bonjour,
La solution 1 est la plus élégante et elle cumule les avantages… mais aussi les risques.
Nous sommes en secteur esthétique avec un patient exigeant, mais qui a quand même attendu quelques mois depuis la perte de la dent lactéale. Je choisirais donc la solution 4 pour la sécurité de chaque étape. Une solution à long terme n’a pas besoin de précipitation dans sa réalisation.
Par ailleurs,
– pourquoi ne pas usiner le guide dans un bloc résine au cabinet?
– regret qu’il faille non seulement un Cerec mais le cone beam Sirona du fait de la fermeture du système.

Guillaume FOUGERAIS

merci pour votre commentaire.
le guide chirurgical ne sera pas réalisé au sein du cabinet (CEREC Guide) uniquement pour des raisons pratiques car je ne dispose pas actuellement d’un centre d’usinage pour le faire.
L’option choisie est donc un Optiguide mais ce cas aurait pu très bien être réalisé avec un CEREC Guide.

drdl

Bonjour,
Pourquoi compliquer ?
Ne serait-il pas plus simple d’ éviter la ROG et de placer l’ implant dans l’axe de la crête osseuse ?
On ne ferait alors pas de prothèse transvissée, mais une ccm scellée sur un pilier transvissé.Et alors ?
Bien confraternellement.

Guillaume FOUGERAIS

je vous remercie pour votre commentaire
effectivement poser l’implant selon l’axe osseux (prothèse scellée) éviterait le recours à une ROG donc simplifierait l’intervention.
Par contre, le scellement est plus compliqué à gérer qu’un vissage car il faut une attention particulière dans la gestion des excès de ciment. De nombreuses péri-implantites sont dues à des excès de ciment de scellement.
Afin de réduire les risques d’apparition de péri-implantite, nous devrons donc chercher systématiquement à visser nos restaurations prothétiques sur implants dès que cela est possible.
Cela impose donc de réaliser des aménagements (osseux ou gingivaux) pour placer les implants selon l’axe prothétique.
Les interventions ne seront pas plus compliquées mais le temps de réalisation sera un peu plus long dans certains cas.
Par contre les traitements seront plus faciles à gérer sur le long terme (casse de céramique par exemple ou maintenance implantaire nécessitant la dépose de la restauration prothétique).
Dernier point : la hauteur coronaire nécessaire pour une restauration scellée est plus importante que pour une restauration vissée (direct implant). Dans notre cas, nous aurons plus de marge avec une couronne vissée en terme de hauteur qu’avec une couronne scellée.

Jean-François CARLIER

Quelle débauche de moyens pour remplacer une incisive latérale !! Je serai assez d’accord avec drdl pour faire simple , d’autant que l’on doit tenir compte de la parafonction occlusale de ce patient. Il y a une exigence esthétique de sa part certes , mais devons nous la suivre absolument ?. le bord libre de l’incisive centrale gauche présente des traces d’usure et une encoche , le plan d’occlusion mandibulaire est basculé (32-31 egréssée) La supraclusie est trés importante .Prudence , La longueur et l’orientation de la dent prothétique est cruciale lors de l’intégration fonctionnelle.
. Et l’ anamnèse ne nous dit pas que ce patient a subi une résection des coronés…. parce qu’il avait une limitation de l’ouverture buccale. Une mise en charge immédiate sans avoir préalablement réglé ces problèmes de guidage et de plan fonctionnel, semble très risqué. L’esthétique ne suffit pas , il faut imaginer comment la dent s’inscrit dans la fonction , malheureusement le CEREC ne le fait pas encore.

Guillaume FOUGERAIS

Merci pour votre commentaire très instructif.
Le patient n’a pas subi de résection des coronés comme la panoramique semble le laisser penser mais simplement cette image n’englobe pas ces processus coronoïdes. Il s’agit juste d’un artéfact radiologique mais pas d’une chirurgie résectrice.
Concernant les moyens mis en oeuvre, le patient a juste eu un cone-beam et une empreinte optique. Ce sont des examens simples qui vont nous permettre de simplifier nos interventions grâce à une planification précise et un transfert de celle-ci via un guide chirurgical.
Concernant l’aspect fonctionnel, il est bien entendu pris en compte dans la planification car nous intégrons d’emblée une hauteur disponible pour la réalisation de la couronne limitée (cf supraclusie). Comme je l’ai expliqué dans une réponse précédente, la hauteur d’une couronne scellée sur un pilier usiné est plus importante que celle nécessaire pour une couronne transvissée. La marge sera donc plus grande avec une couronne transvissée qu’avec une couronne scellée. Le cas sera donc relativement simple à gérer au final avec cette réflexion préalable grâce aux examens réalisés (cone-beam et projet prothétique numérique).
En tout cas merci pour votre participation qui apporte une discussion très intéressante et très enrichissante.

Arnaud JEU

De mon côté, une petite ROG sur l’apex de l’implant ne me parait pas bien méchante pour avoir un implant idéalement placé et un rempart osseux vestibulaire très sécurisant pour la pérennité du cas.
Je choisirai la 2 par prudence, mais je pressens que tu vas nous montrer une belle réalisation en 1 temps et MCI.
Hâte de voir la suite.

frousselle

Bonjour,
Je serais assez d’accord avec drdl. Que de complications pour un cas qui semble facile! les corticales osseuses sont belles, il est vraiment dommage de perforer cette corticale pour le simple fait de ne pas vouloir réaliser une restauration scellée. J’aurais choisi sans hésiter la prothèse scellée.
Les couronnes scellées ne posent pas de problème au long court (ci-joint réévaluation à 10 ans d’un cas d’agénésie) si une maintenance rigoureuse est mis en place.
Chaque technique a des avantages et des inconvénients. La prothèse transvissée est très agréable mais un scellement bien menée est aussi fiable avec une chance de succès largement plus grande qu’une ROG pour le long terme dans ce cas clinique.
En examinant la photo de départ et en particulier la 32, je serais en accord avec Jean-François Carlier, l’occlusion semble plus être la difficulté de ce cas clinique.

Guillaume FOUGERAIS

bonjour
bravo pour votre cas il est très réussi et l’environnement gingival témoigne d’une parfaite maitrise du scellement.
maintenant ce n’est pas compliquer l’intervention que de faire une ROG au niveau de l’apex de l’implant si celui-ci sort de la corticale. Le rempart osseux crestal en vestibulaire est suffisant pour assurer un très bon maintien dans le temps du volume osseux donc aucun aménagement sera fait à ce niveau.
J’ai eu la chance de rencontrer le Pr LINDHE lors d’une de mes conférences et il me demandait comment je faisais pour gérer une péri-implantite sur mes couronnes implantaires scellées car à l’époque (2008) je faisais beaucoup de couronnes implantaires scellées sur des piliers usinés. A part détruire la couronne pour déposer la restauration je ne vois pas comment nous pouvons déposer simplement les pièces prothétiques pour accéder à la muqueuse péri-implantaire et la nettoyer.
J’essaie donc de penser systématiquement dépose à chaque cas pour éviter les problèmes. Une mucosite est réversible mais pas une péri-implantite.
Tout le monde pourra déposer facilement une restauration vissée pour simplement désinfecter à la chlorexidine le pilier prothétique et la muqueuse puis revisser l’ensemble.
Par contre, très peu de personne détruiront la couronne pour simplement passer de la chlorexidine sur la muqueuse péri-implantaire en cas de mucosite. Un simple nettoyage sera fait et le patient reviendra contrôler dans quelques semaines ou mois. Dans la majorité des cas, la mucosite aura évoluée en péri-implantite et les tissus perdus le seront définitivement.
J’anticipe systématiquement ce problème car j’en ai, vous en avez et nous en aurons tous. Simplifions nous le démontage et alors les pertes tissulaires seront limitées car la maintenance implantaire sera facile, peu chronophage et moins onéreuse.
en tout cas merci beaucoup pour votre commentaire qui amène de la discussion et c’est le but recherché de nos blogs.

frousselle

Merci de votre réponse, je suis d’accord avec vous, cette greffe sera simple et j’essaye avec l’appui de la littérature de favoriser le transvissé.
Même en étant très vigilant, il est très facile de laisser du ciment de scellement (cas ci-joint partie supérieure). C’est pour cela qu’il ne faut pas négliger les visites de contrôle.
J’attends de voir avec impatience comment vous avez géré ce cas. Personnellement et esthétiquement parlant, je n’aime pas trop la zone de fermeture du puits de vissage en général et surtout pour les secteurs postérieurs. J’ai traité en plus de 25 ans d’implantologie tellement d’agénésie en restaurations scellées sans rencontrer de problème (cas ci-joint partie inférieure), que je me pose encore toujours la question entre scellé et transvissé? Je ne suis pas systématique peut être à tort? Avez-vous abandonné la prothèse scellée?
Merci encore de cette discussion

Guillaume FOUGERAIS

pour répondre à votre question, je n’ai pas abandonné complètement la prothèse scellée mais je la réserve à des cas où le vissage n’est pas possible.
le débat scellé et transvissé n’est jamais clos et il ne le sera jamais car chacune des deux solutions ont leurs indications.
dans les secteurs esthétiques je privilégie le vissage pour les raisons évoquées précédemment.
voici une photo occlusale d’un cas de ce matin (EII + MCI + GCE) où le vissage sera la meilleure solution pour la dent définitive. L’implant ayant été posé avec un guide chirurgical pour assurer un positionnement parfait et reproductible.

laborde

Le projet défini n’est pas un projet prothétique, puisqu’il ne prend pas en compte la fonction occlusale et donc va inévitablement compromettre l’esthétique. La solution ne pourra aboutir sans une intervention conséquente sur les dents antagonistes (égression importante de 32). La mise en danger de l’implant est aussi inévitable, car va prendre des efforts inconsidérés pendant les fonctions de guidage (incisif et latéral). Les situations de compromis sont dangereuses, sans évaluation précise, et gare de ne pas tomber dans la compromission.
La solution pour le traitement de ce cas clinique est beaucoup plus complexe que celles qui sont proposées et ne peut pas se limiter pas à la mise en place d’un implant et de sa couronne.
GL

beniben

Bonjour,

Tout d’abord, merci pour ce cas clinique!

Positionner l’implant selon l’axe de crête revient à vestibuler l’émergence implantaire. L’épaisseur osseuse en vestibulaire est donc réduite. Le risque de cratérisation et d’échec esthétique sont alors importants.

Un compromis est selon moi peu envisageable en ce qui concerne les dents antérieures car l’exigence esthétique ne nous le permet pas.

Etudiant passionné

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