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Greffon osseux allogénique « sur mesure » et comblement de sinus #1

L’augmentation osseuse du plancher du sinus maxillaire par voie latérale à visée implantaire est un acte de routine pour les implantologues et les chirurgiens maxillo-faciaux. Cependant, elle peut présenter dans certains cas des difficultés opératoires redoutables débouchant sur des complications très sérieuses.

Le décollement de la membrane de Schneider (MS) du plancher sinusien est le temps opératoire de la technique le plus critique car s’opérant complètement « à l’aveugle ».

La perforation de la MS pendant la procédure est une complication peropératoire très fréquemment rencontrée. La littérature abonde d’articles en ce sens :

Sakkas et col (1) en 2016 montraient une incidence de perforation de 10,4% pour 105 sinus opérés,

Shiffler et col (2) en 2015 montraient une incidence de perforation de 59,8% pour 107 sinus opérés,

Moreno Vazquez et col (3) en 2014 montraient une incidence de perforation de 25,7% pour 202 sinus opérés,

Nolan et col (4) en 2014 montraient une incidence de perforation de 41% pour 359 sinus opérés,

Hernandez et col (5) en 2008 montraient une incidence de perforation de 21,94% pour 474 sinus opérés,

Schwartz-Arad et col (6) en 2004 montraient une incidence de perforation de 44% pour 81 sinus opérés.

Plusieurs particularités anatomiques doivent alerter le chirurgien d’un risque élevé de perforation de la MS :

  • une membrane fine ou hypertrophique,
  • des septa osseux,
  • des communications osseuses bucco-sinusiennes,
  • un relief de plancher accidenté,
  • un angle aigu formé par la rencontre de la face latérale et de la face médiale du sinus,
  • un saignement abondant lors du décollement.

Un article de Lin et col (7) en 2015 sur 81 sinus opérés met en lumière l’influence de l’épaisseur de la MS sur l’apparition des perforations durant le sinus-lift : le taux de perforations était de 7,14% lorsque la MS avait une épaisseur comprise entre 1 et 2 mm et ce taux augmentait abruptement lorsque l’épaisseur était inférieure à 1 mm ou supérieure à 2 mm.

L’intégrité de la MS après son décollement a pour unique but de confiner le matériau de comblement sous forme particulaire au niveau du plancher du sinus. Toute perforation de la MS non réparée se traduirait par le passage du matériau de comblement à travers la perforation de la MS dans toute la cavité sinusienne. La conséquence est la perte en partie ou en totalité du matériau de comblement qui avait été posé sur la face interne du plancher sinusien, avec des complications plus ou moins sérieuses (infection de la greffe avec mouchage purulent, sinusite de confinement, etc…).

Certaines techniques de réparations de la MS perforée ont été mises au point : la suture de la MS à l’os (Clementini et col (8) en 2013), l’utilisation d’une colle de fibrine autogène (Choi et col (9) en 2006), l’utilisation d’une membrane résorbable (Proussaefs et col (10) en 2004), l’utilisation d’un greffon conjonctif prélevé au palais (Gehrke et col (11) en 2012), l’utilisation d’une membrane autogène comme l’aponévrose temporale et le périchondre de tragus (Réparation de la MS : post 1 et post 2). Cependant, une revue de la littérature réalisée par Vina-Almunia et col (12) en 2009 a conclu que dans les cas de grandes perforations de la MS, la majorité des auteurs choisissaient d’abandonner la procédure de greffe. L’étude de Schwarz L et col (13) en 2015 portant sur 407 sinus opérés, montre une augmentation de la prévalence des sinusites post-opératoires lorsqu’une perforation de la MS apparaissait en peropératoire et malgré la tentative de réparation de la MS avec une membrane résorbable.

L’objet de ce post est une étude préliminaire à propos d’une nouvelle technique d’augmentation du plancher sinusien à visée implantaire comportant deux concepts tout à fait novateurs : la fixation d’un bloc osseux réalisé par conception et fabrication assistée par ordinateur (CFAO) au niveau de la face interne du plancher sinusien et la non-obligation de respecter l’intégrité de la MS lors de son décollement.

Le cas clinique présenté est celui d’un homme d’une cinquantaine d’années en bonne santé générale, nécessitant une réhabilitation de son sinus maxillaire droit en vue d’un traitement implanto-porté (figure 1).
Une première intervention est réalisée pour extraire les dents condamnées. Une communication osseuse est constatée au niveau du site d’extraction de la dent de sagesse. Une bonne gestion des tissus mous a permis de fermer hermétiquement la muqueuse afin de bien recouvrir la communication osseuse.
A 4 mois post-opératoire, la cicatrisation muqueuse est parfaite (figure 2) avec cependant la persistance de la communication osseuse (figure 3).

Les fichiers DICOM du dernier cône beam réalisé par le patient sont envoyés à la banque de tissus osseux Biobank. Cette dernière va pouvoir initier la CAO (conception assistée par ordinateur) du greffon osseux. Tout d’abord, une reconstruction 3D permet d’obtenir un modèle osseux virtuel du patient (figures 4 et 5). Puis, avec l’aide d’un procédé innovant que nous avons mis au point (décrit dans le post 2), Biobank réalise un greffon osseux virtuel qui correspond avec une très grande précision au greffon désiré par le chirurgien, aussi bien pour le volume et la forme du greffon (images 6, 7 et 8), que de la situation du greffon par rapport à la zone à greffer (images 9 et 10).

On visualise sur l’image 10, la coaptation parfaite de l’intrados du greffon avec la face interne du plancher sinusien. Certains auteurs ont déjà utilisé des blocs osseux autogènes impactés au niveau la face interne du plancher du sinus. Cependant, la coaptation du greffon avec le plancher ne pouvait être qu’aléatoire. Avec l’utilisation des blocs osseux allogéniques « sur mesure », nous disposons d’une technique permettant d’obtenir une intimité de contact du greffon avec le plancher sur toute l’étendue de la géométrie de la zone greffée. C’est d’ailleurs un des aspects fondamentaux de cette technique : plus le contact entre le greffon et le site receveur est optimal, plus les chances de prise de la greffe sont importantes. Sur la figure 7, on visualise l’intrados du greffon virtuel. Il correspond exactement à la géométrie de la zone greffée c’est à dire au « négatif » de la face interne du plancher sinusien. Un paramètre essentiel de la technique à prendre en compte est l’élimination complète de la MS du plancher sinusien afin que la coaptation plancher-greffon soit totale et sans interposition de membrane résiduelle. Là est la clé du succès de la technique.

Le chirurgien reçoit par email, de la part de Biobank, le projet de greffe sous forme d’un fichier PDF 3D pour validation. Il peut avec le logiciel gratuit Adobe Reader (v11 ou supérieure) faire pivoter dans les 3 plans de l’espace le greffon et le modèle osseux, effectuer des mesures ou visualiser des coupes. A l’aide de ces outils graphiques, le chirurgien est en mesure de vérifier l’adéquation du greffon virtuel au besoin de reconstruction osseuse, lui permettant de valider le projet par email auprès de Biobank et d’autoriser l’usinage du greffon.

Biobank va alors procéder à partir des données numériques du greffon virtuel à la FAO (fabrication assistée par ordinateur) du greffon osseux. Un bloc spongieux ou cortico-spongieux selon les cas, issu d’une tête fémorale prélevée sur donneur vivant, est placé dans un centre d’usinage 4 axes intégrant les données numériques du greffon virtuel. La précision du fraisage étant de l’ordre du dixième de mm, le greffon osseux obtenu est donc quasiment l’exacte réplique du greffon osseux virtuel. Il mesure en l’occurrence 9,5 mm de hauteur, 14 mm de long (antéro-postérieur) et 11 mm de large (figure 11). Le greffon osseux sur mesure est alors soumis au procédé Supercrit® exclusif de Biobank pour la viro-inactivation. Il est ensuite stérilisé par rayonnement gamma et commercialisé sous double emballage (figures 12 et 13), dans une boite étiquetée avec le nom du praticien et du patient (figure 14).

Les technologies numériques disponibles au cabinet dentaire ont fait leurs apparitions ces dernières années et font désormais parties intégrantes de l’arsenal thérapeutique du chirurgien dentiste. La CFAO osseuse est une technologie toute récente permettant de faciliter le travail du chirurgien et de diminuer la morbidité liée à l’intervention pour le patient. Fiabilité, rapidité, facilité du procédé : l’utilisation de la CFAO osseuse pour l’augmentation du plancher sinusien par voie latérale permet d’éliminer le dogme du décollement de la MS et de son intégrité absolue, qui compliquait voire contre indiquait la poursuite de l’opération.

Nous verrons dans le post 2, une technique simple à mettre en œuvre et permettant au chirurgien de matérialiser avec précision son projet de greffe et dans le post 3, la description de la technique chirurgicale.

  • Utilisez-vous des allogreffes ? Si oui, pour quelles indications ?
  • Quelle est votre attitude face à une perforation supérieure à 10 mm de la membrane de Schneider lors de son décollement ?
Remerciements à Raphaël Bardonnet (Laboratoire Biobank)
Bibliographie
1. Sakkas A, Konstantinidis I, Winter K, Schramm A, Wilde F. Effect of Schneiderian membrane perforation on sinus lift graft outcome using two different donor sites: a retrospective study of 105 maxillary sinus elevation procedures. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW. 2016 Mar 2;5:Doc11.

2. Shiffler K, Lee D, Aghaloo T, Moy PK, Pi-Anfruns J. Sinus membrane perforations and the incidence of complications: a retrospective study from a residency program. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol 2015;120(1):10-4.

3. Moreno Vazquez JC, Gonzalez de Rivera AS, Gil HS, Mifsut RS. Complication rate in 200 consecutive sinus lift procedures: guidelines for prevention and treatment. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(5) :892-901.

4. Nolan PJ, Freeman K, Kraut RA. Correlation between Schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus. J Oral Maxillofac Surg 2014;72(1):47-52.

5. Hernández-Alfaro F, Torradeflot MM, Marti C. Prevalence and management of Schneiderian membrane perforations during sinus-lift procedures. Clin Oral Implants Res. 2008 Jan;19(1):91-8.

6. Schwartz-Arad D, Herzberg R, Dolev E. The prevalence of surgical complications of the sinus graft procedure and their impact on implant survival. J Periodontol 2004;75:511-516.

7. Lin YH, Yang YC, Wen SC, Wang HL. The influence of sinus membrane thickness upon membrane perforation during lateral window sinus augmentation. Clin Oral Implants Res 2015 Jun 16. doi: 10.1111/clr.12646. [Epub ahead of print]

8. Clementini M, Ottria L, Pandolfi C, Bollero P. A novel technique to close large perforation of sinus membrane. Oral Implantol (Rome) 2013;6:11-14.

9. Choi BH, Zhu SJ, Jung JH, Lee SH, Huh JY. The use of autologous fibrin glue for closing sinus membrane perforations during sinus lifts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:150-154.

10. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-420.

11. Gehrke SA, Taschieri S, Del Fabbro M, Corbella S. Repair of a perforated sinus membrane with a subepithelial palatal conjunctive flap: technique report and evaluation. Int J Dent 2012;2012:489762.

12. Vina-Almunia J, Penarrocha-Diago MA, Penarrocha-Diago M. Influence of perforation of the sinus membrane on the survival rate of implants placed after direct sinus lift. Literature update. Med Oral Patol Cir Bucal 2009;14:133-136.

13. Schwarz L, Schiebel V, Hof M, Ulm C, Watzek G, Pommer B. Risk Factors of Membrane Perforation and Postoperative Complications in Sinus Floor Elevation Surgery: Review of 407 Augmentation Procedures. J Oral Maxillofac Surg 2015;73(7):1275-82.

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