Le processus, dans les grandes lignes, est identique à ce qui a été présenté dans les un, deux, et trois qui illustrent les possibilités des systèmes Nobel Guide® et Nobel Clinician®. Il y a cependant des différences de très grande importance et surtout une chronologie particulière à respecter.
Pour le cas présenté les prothèses du patient étant en très mauvais état, elles ont été refaites au préalable. Après validation en bouche de ces prothèses, nous réalisons les socles d’adaptation des guides avec le Silicone putty hard Coltène® Whaldent. Les nouveaux modèles sont montés en articulateur,(fig 1, 2) le mordu radiologique est réalisé, les repères de gutta percha sont mis en place, le scanner est réalisé, et la planification de la pose des douze implants (six en et six en bas) est faite selon ce qui a déjà été décrit.
La différence commence là. En effet, pour les besoins de la chirurgie, il est commandé avec les guides, un duplicata de la prothèse du haut.(fig 3)
Les guides chirurgicaux sont réadaptés sur les modèles en silicone, comme précédemment. Nous faisons de même pour le duplicata de la prothèse du haut. L’occlusion doit être réadaptée entre le duplicata et la prothèse du bas en pratiquant une petite équilibration. (fig 4)
De la même manière, nous équilibrons la prothèse du haut avec le guide du bas. Puis la prothèse du bas sur le guide du haut et ensuite la prothèse du bas avec le guide du haut. (fig 5 et 6)

Avec cette précaution, nous sommes sûrs que quelque soit l’élément positionné sur l’articulateur l’occlusion sera la même. Les modèles sont fabriqués à partir des guides comme précédemment.(fig 7 et 8) Nous enregistrons maintenant les mordus qui vont nous permettre de monter les modèles issus des guides en articulateur, puis ils sont montés alternativement en articulateur. (fig 9 à 13)
Ces montages terminés, il faut impérativement contrôler et valider cette occlusion.

Les prothèses qui seront mises en place après la chirurgie sont alors élaborées. Pour ce patient, le chirurgien avait opté pour des prothèses définitives avec piliers expansifs pour les deux arcades. (fig 14) Nous découpons les appareils de manière à pouvoir les repositionner sur les modèles tout en retrouvant l’occlusion ainsi que la dimension verticale. (fig 15,16)
Une série de clés sont enregistrées afin de pouvoir terminer les bridges. (fig 17,18) Nous réalisons alors les maquettes qui sont scannées. (fig 19,20) Quarante-huit heures plus tard, nous récupérons les armatures, puis nous passons aux phases de finition.(fig 21 à 23)

Les phases de chirurgies commencent par la pose des implants du bas. Nous réalisons un mordu entre le guide chirurgical du bas et le duplicata. (fig 24,25) Les prothèses ayant été transformées en bridges définitifs pour être mis en place à la fin de la chirurgie, nous ne pouvons plus les utiliser.
Une fois l’intervention sur la mandibule terminée, les implants sont posés au le maxillaire avec le guide du haut et un mordu qui prend appui sur la prothèse mandibulaire et le guide maxillaire afin de le bloquer en bonne position. (26,27)
La chirurgie terminée, les prothèses vissées, un contrôle rigoureux de l’occlusion est fait de manière à assurer une grande stabilité à l’ensemble.

Conclusion
Cette méthode de travail présente vraiment beaucoup d’avantages. Tout d’abord, la possibilité pour le chirurgien de visualiser de manière claire et précise le site implantaire, de pouvoir prévoir sa chirurgie tranquillement et d’avoir à peu près tous les éléments avant la mise en œuvre. Pour le patient, ce type de chirurgie flapless est beaucoup moins pénible et douloureuse : pas d’hématome, pas de points à enlever. De plus le fait d’être équipé le soir même avec sa prothèse est très confortable particulièrement pour les gens actifs.
Enfin pour le laboratoire, c’est le confort de travailler en amont de la chirurgie sans stress, de pouvoir gérer correctement tous les paramètres, esthétiques, occlusaux, maintenance.
Cet outil de travail extraordinaire permet au prothésiste de s’exprimer pleinement en faisant partie d’une équipe soignante, en participant dès le début au plan de traitement. Il ne faut pas gâcher cette opportunité de valoriser notre profession en étant considéré comme un partenaire actif et non plus comme un simple exécutant.

D’après un article paru dans Technologie Dentaire N° 325 et 326