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Chirurgie guidée et optimisation des sites implantaires au maxillaire postérieur

Un traitement implantaire est planifié dans le secteur 1 pour remplacer 14-15-16 et 17 manquantes.

coupe panoramique permettant de visualiser les volumes osseux disponibles et le placement des implants
coupe panoramique permettant de visualiser les volumes osseux disponibles et le placement des implants

On constate sur la coupe panoramique du cone-beam, que les volumes osseux sont exploitables au niveau de 14, de 15 et de 17. Le site de 16 présente une hauteur osseuse sous-sinusienne insuffisante pour placer un implant sans aménagement sinusien.
La solution retenue est donc de placer 3 implants au niveau de 14-15-17 afin de réaliser ensuite un bridge de 4 dents (14 à 17) sur 3 implants.
Les implants sont planifiés en respectant les volumes osseux et les obstacles anatomiques présents (dent n°13 et sinus).
Lʼimplant 14 est placé parallèlement à la racine de la 13.
Lʼimplant 15 est placé à distance de lʼimplant 14, parallèlement à celui-ci et en respectant le sinus (apex juxta-sinusien).
Lʼimplant 17 est placé tangentiellement au sinus afin dʻoptimiser le volume osseux disponible. Cela évite également que lʼimplant soit trop distal, en position de 18, ce qui pourrait gêner la réalisation prothétique (hauteur prothétique plus limitée).
La question à se poser une fois cette planification implantaire validée est : «comment la transférer en bouche afin de respecter le placement des implants et les obstacles anatomiques ?»
La réalisation dʼun guide chirurgical à appui dentaire (Optiguide) est lʼoption retenue. Nʼayant pas besoin de placer les implants avec le guide chirurgical, celui-ci comportera uniquement des manchons pilotes. Ces manchons permettent le passage dʼun foret pilote de 2mm de diamètre et vont donc nous assurer le bon placement de nos implants en 3D.

Nous utiliserons donc le guide uniquement pour le foret 2mm, le reste du protocole de forage sera réalisé sans le guide chirurgical.
Le logiciel nous permettant de choisir le placement de ces manchons pilotes, nous les plaçons le plus proche possible du plateau de lʼimplant afin de permettre le forage dans un secteur postérieur où lʼouverture buccale est souvent limitée.
Le guide est placé en bouche après avoir réalisé un lambeau dʼépaisseur totale pour accéder à la crête osseuse.
Le foret pilote est inséré dans le manchon pour effectuer le forage selon lʼaxe prédéfinit lors de la planification implantaire sur le logiciel Galiléos Implant.
Une fois lʼensemble des logements implantaire réalisé (forage à 2 mm), des indicateurs de direction sont placés afin de vérifier la cohérence des forages avec la planification (parallélisme, distance inter-implants).
Les forages suivants sont réalisés selon le protocole prévu en fonction du diamètre des implants planifiés et de la densité osseuse rencontrée.
Les implants sont mis en place et des piliers de cicatrisation sont vissés (1 temps chirurgical). Le lambeau est refermé à lʼaide de points de suture séparés (fil résorbable 4/0).
Afin de vérifier le respect de notre planification implantaire, un cone-beam de contrôle a été réalisé à la sortie du bloc opératoire (Fig 8). On peut noter que le placement des implants respecte parfaitement la planification implantaire, notamment pour lʼimplant 17 qui longe comme prévu la paroi sinusienne.
Quelle solution auriez-vous utilisée pour respecter votre planification implantaire sans le recours à un guide chirurgical ?

Commentaires

maxdro

Bonjour,

Merci de partager votre expérience clinique avec nous ! Bravo pour le transfert de la planification qui semble très précis sur la pano post op.
Votre volonté de rigueur est manifeste et une question me taraude (si j’ose dire) : Pourquoi ne pas faire de Wax Up afin de positionner les implants aussi en fonction de la prothèse ? On sait combien il est difficile d’avoir une emergence transvissée parfaitement centrée…

Guillaume FOUGERAIS

bonjour,
merci pour votre commentaire.
votre question est judicieuse et bien entendu un wax-up numérique a été réalisé pour ce cas clinique (comme pour les autres cas montrés dans les posts précédents). Une empreinte optique a été réalisée pour pouvoir faire fabriquer le guide chirurgical et j’ai donc profité de celle-ci pour faire des wax-up numériques.
je n’ai pas mis les photos de cette étape car elle a déjà été développée dans d’autres posts, je voulais éviter la redondance mais promis je penserai à mettre une photo de ces wax-up lors des prochains posts 🙂

pi01

Bonjour,

pourquoi ne pas avoir réalisé un sinulift pour placer les implants facilement et éviter l’effraction sinusienne de l’implant en position 15 entrainant la réaction inflammatoire de la membrane de schneider visible sur le scan?

Guillaume FOUGERAIS

bonjour et merci pour votre commentaire.
la réalisation d’un comblement sinusien pouvait se faire dans ce cas avec le placement d’un implant en position de 16 mais cela aurait ajouté le surcout du comblement sinusien pour la patiente. De plus, la patiente n’était pas favorable à ce comblement.
Le site de la 17 étant très favorable nous avons donc validé cette solution pour éviter le sinus.
L’implant 15 dépasse légèrement la corticale sinusienne et uniquement sur la partie postérieur de son apex. Cela n’aura aucune conséquence pour la suite et il y a de fortes chances que l’inflammation de la muqueuse ne soit pas en lien avec cet implant.
Il ne faut pas hésiter à venir tutoyer cette corticale sinusienne pour éviter quand on le peut des aménagements sinusiens qui alourdissent la note et l’intervention pour les patients.
N’oublions pas que dans les techniques de comblement sinusien par voir latérale, les perforations de la muqueuse sinusienne interviennent dans 10% des cas lorsqu’on utilise une technique de piezochirurgie et dans 35% des cas avec une fraise boule. En cas de perforation de la muqueuse, l’intervention est soit stoppée soit poursuivie si la déchirure peut être gérée par une membrane résorbable pour assurer l’étanchéité du sinus.
Pour un cas comme celui-ci, il ne faut pas compliquer pour à tout prix placer un implant en position de 16. Nous aurions fait ce choix si prothétiquement la hauteur crête dents antagonistes avait été limitée au niveau de la 17, contre-indiquant alors la possibilité de placer un implant.
Pour notre patiente, ce n’était pas le cas et cette intervention a été très simple et n’a duré que 30 minutes. Aucune suite opératoire n’a été constatée lors du contrôle post-op.

pi01

*Personnellement je ne considère pas le sinuslift comme une opération compliquée.
*c’est une opération « de routine » pour un praticien exercé .
* placer des implants en position 14/15 aussi serrés entre eux et la dent naturelle adjacente versus un sinuslift et quatre implants régulièrement espacés sans implanto-perforation de la muqueuse sinusienne: je préfère pour mes patients la deuxième solution plus pérenne.
cordialement

Guillaume FOUGERAIS

effectivement une solution avec 4 implants et un comblement sinusien sera pérenne je vous l’accorde.
par contre, le coût n’est pas le même, la durée du traitement non plus et le souhait de la patiente d’éviter cette greffe sinusienne doit être pris en compte dans le cas présent.
une fois informé des risques inhérents au comblement sinusien, certains patients préfèrent ne pas y avoir recours. il faut donc contourner quand c’est possible le sinus et en l’occurrence c’était possible et en plus sans aucun risque pour le traitement sur le long terme.
en tout cas merci pour vos commentaires intéressants qui font avancer le débat.

zamstam

Bonjour,
Pourriez-vous m’expliquer la nécessité d’un lambeau alors que la planification préimplantaire avec tube guide vous assure un placement des implants optimal? Un placement transgingival simplifie la procédure et assure des suites post opératoires moins lourdes.

Guillaume FOUGERAIS

bonjour,
dans le cas présent, j’ai réalisé un lambeau car les manchons du guide me permettent de passer uniquement le foret pilote de 2 mm. Je souhaitais donc visualiser la séquence suivante avec les autres forets, notamment pour la profondeur de forage et l’enfouissement optimal des implants.
J’ai donc réalisé ce lambeau relativement limité pour éviter trop de suites post-opératoires importantes.
Une procédure sans lambeau pourrait être utilisée à condition que la gencive kératinisée le permette, notamment en vestibulaire.

zsxdrfvgy

Bonjour,

Je viens « déterrer » le sujet. Il est intéressant de voir que pour ce cas l’Optiguide n’a visiblement pas posé de problème en terme d’indication. En effet, l’entreprise Sicat qui les fabrique indique dans ses recommandations de limiter l’usage de ce type de guide, dont la réalisation ne passe pas par un guide radiologique « physique », à des édentements d’une à deux dents, ou dans le cas d’un édentement « de plusieurs dents », encore une fois je cite « avec un bon appui des dents ». Or dans le cas que vous traitez, nous sommes en plus en situation d’édentement terminal, dont on peut presque dire qu’il est de grande étendue (14 à 17).
Avez-vous eu des discussions avec un technicien de Sicat pour valider le projet d’avoir recours à l’Optiguide ? Ou bien cette décision est-elle le fruit d’une longue courbe d’apprentissage bien connue en CFAO ? Quels en étaient les arguments en faveur dans ce cas ?

Guillaume FOUGERAIS

bonjour
merci pour votre commentaire concernant ce post.
effectivement la société SICAT ne recommande pas l’utilisation d’un Optiguide pour les édentements terminaux car nous n’avons pas d’appui en distal sur une dent pour éviter une bascule du guide.
par contre, l’expérience et le recul que j’ai dans ce type de cas m’a amené à les utiliser malgré tout mais uniquement pour le foret pilote de 2 mm.
le forage terminal et le placement des implants se fait classiquement sans le guide. il n’y a donc pas de risque d’erreur possible car la tenue du guide est suffisante sur les dents restantes pour passer le foret de 2 mm.
par contre, je ne ferai pas un Optiguide avec des manchons pour passer la totalité de la séquence de forage et la pose des implants.
si je voulais utiliser ce protocole alors j’aurais recours à un guide radiologique physique qui serait transformé dans un second temps en guide chirurgical (CLASSIC Guide chez SICAT) cf photo.
dans ce cas nous avons un appui muqueux en plus des dents qui est parfait pour la stabilité du guide chirurgical.

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