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La révolution numérique en chirurgie pré-implantaire #1

Nous allons nous intéresser dans cette série de posts à la gestion d’une greffe osseuse d’un sinus atrophié présentant une déhiscence du plancher grâce à l’apport de la technologie numérique.

Le cas présenté est celui d’un homme d’une soixantaine d’année présentant un édentement au niveau de 13 et 16, une canine 13 incluse dans le palais et une 17 condamnée (figure 1). Le cône beam réalisé par le patient montre un sinus maxillaire droit extrêmement résorbé avec la présence d’une importante déhiscence osseuse du plancher sinusien (figures 2 à 4). Le patient désire réhabiliter sa cavité buccale avec un traitement implanto-porté fixe.

Le plan de traitement proposé au patient est le suivant :

  1. Chirurgie pré-implantaire : extraction de 17, reconstruction osseuse du plancher sinusien à droite (par abord latéral) à l’aide d’un greffon allogénique sur mesure, et extraction de 13 avec comblement du défaut osseux à l’aide de poudre d’os allogénique.
  2. Chirurgie implantaire : Six mois après la greffe, mise en place des implants dentaires au niveau de 16 et 17 et d’un implant au niveau de 13 avec une régénération osseuse guidée.
  3. Prothèses sur implant : Trois mois après la pose des implants, réalisation d’un bridge transvissé 16-17 et d’une couronne transvissée 13.

Un des challenges à relever lors de la procédure de comblement sinusien par voie latérale d’un sinus maxillaire résorbé présentant une déhiscence osseuse du plancher, est de gérer la déchirure de la membrane de Schneider. En effet, la probabilité de déchirer la membrane lors de son décollement est élevée car la membrane est fusionnée à la gencive sous-jacente au niveau de la déhiscence osseuse. Dans une configuration normale, le chirurgien décolle la membrane de la surface osseuse grâce à l’action de la curette sur la membrane contre l’os. Dans le cas d’une déhiscence du plancher, la curette quitte inévitablement le contact osseux lors du décollement, pouvant alors entrainer le déchirement de la membrane.
Il est important de souligner que le rôle de la membrane dans le comblement sinusien par voie latérale à l’aide de poudre d’os est le confinement de celle-ci contre la plancher sinusien (1). La conséquence d’une déchirure de la membrane (complication per-opératoire) est la diffusion de la poudre d’os à travers la déchirure dans tout le sinus maxillaire. Ceci expose le patient à de graves complications post-opératoires (par exemple une infection du greffon, une suppuration au niveau du tracé d’incision, un blocage de l’ostium entraînant une sinusite de confinement) (2, 3, 4, 5, 6). De nombreuses techniques de réparations de la membrane ont été décrites (7, 8, 9, 10). Cependant pour les déchirures supérieures à 10 mm les auteurs préfèrent renoncer à la poursuite de la greffe (11).

Le matériau de greffe utilisé chez ce patient pour augmenter son plancher sinusien présentant une importante déhiscence osseuse est un greffon sous la forme d’un bloc spongieux allogénique usiné par CFAO (conception et fabrication assistées par ordinateur), introduit par voie latérale et ostéosynthésé contre la face interne du plancher.
Les intérêts de cette technique sont la rapidité d’exécution de l’intervention, la reproductibilité et la facilité de mise en œuvre une fois la technique bien maitrisée. De plus, malgré l’apparition de déchirures lors du décollement de la membrane, l’intervention sera toujours menée à son terme.
Au niveau de la littérature scientifique, Piatelli et col en 2016 (12) ont décrit une technique de comblement sinusien par voie latérale avec un bloc spongieux d’hydroxyappatite réalisé par CFAO. Cependant, nous le verrons dans le prochain post, le procédé de CFAO qui est utilisé par ces auteurs diffère au niveau de la CAO de celui utilisé dans ce post.

Dans le prochain post, nous allons voir l’ensemble de la chaine technologique de la CFAO du greffon sur mesure.

Bibliographie :

  1. Yazad R. Gandhi, Mayank Singh, Nimisha, Hariram. Implants in maxillary sinus. Natl J Maxillofac Surg 2012;3:214-217.
  2. Sakkas A, Konstantinidis I, Winter K, Schramm A, Wilde F. Effect of Schneiderian membrane perforation on sinus lift graft outcome using two different donor sites: a retrospective study of 105 maxillary sinus elevation procedures. GMS Interdiscip Plast Reconstr Surg DGPW 2016;5:Doc11.
  3. Schwarz L, Schiebel V, Hof M, Ulm C, Watzek G, Pommer B. Risk Factors of Membrane Perforation and Postoperative Complications in Sinus Floor Elevation Surgery: Review of 407 Augmentation Procedures. J Oral Maxillofac Surg 2015;73:1275-82.
  4. Weitz DS, Geminiani A, Papadimitriou DE, Ercoli C, Caton JG. The incidence of membrane perforation during sinus floor elevation using sonic instruments: a series of 40 cases. Int J Periodontics Restorative Dent 2014;34:105-12.
  5. Nolan PJ, Freeman K, Kraut RA. Correlation between Schneiderian membrane perforation and sinus lift graft outcome: a retrospective evaluation of 359 augmented sinus. J Oral Maxillofac Surg 2014;72:47-52.
  6. Lee HW, Lin WS, Morton D. A retrospective study of complications associated with 100 consecutive maxillary sinus augmentations via the lateral window approach. Int J Oral Maxillofac Implants 2013;28:860-8.
  7. Clementini M, Ottria L, Pandolfi C, Bollero P. A novel technique to close large perforation of sinus membrane. Oral Implantol (Rome) 2013;6:11-4.
  8. Choi BH, Zhu SJ, Jung JH, Lee SH, Huh JY. The use of autologous fibrin glue for closing sinus membrane perforations during sinus lifts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006;101:150-154.
  9. Proussaefs P, Lozada J, Kim J, Rohrer MD. Repair of the perforated sinus membrane with a resorbable collagen membrane: a human study. Int J Oral Maxillofac Implants 2004;19:413-420.
  10. Gehrke SA, Taschieri S, Del Fabbro M, Corbella S. Repair of a perforated sinus membrane with a subepithelial palatal conjunctive flap: technique report and evaluation. Int J Dent 2012;2012:489762.
  11. Vina-Almunia J, Penarrocha-Diago MA, Penarrocha-Diago M. Influence of perforation of the sinus membrane on the survival rate of implants placed after direct sinus lift. Literature update. Med Oral Patol Cir Bucal 2009;14:133-136.
  12. Piatelli A, Iezzi G, Giuliani A, Mangano C, Manzon L, Degidi M, Iaculli F, Scarano A, Filippone A, Perrotti V. Molecular, Cellular and Pharmaceutical Aspects of bone grafting materials and membranes during maxillary sinus-lift procedures. Part 1: A general overview. Curr Pharm Biotechnol 2016 Dec 21. [Epub ahead of print]
  1. Les déhiscences du plancher sinusien constituent-elles une contre-indication au comblement sinusien ?
  2. Quelle est votre attitude en cas de déchirure de la membrane de Schneider : réparer ou différer le comblement ?
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