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Traitement de l’édentement total unimaxillaire : une thérapeutique complexe #3

Proposition thérapeutique

Les bilans et la situation initiale du cas clinique ont été présentés dans le post précédent.
Au maxillaire, une PAC immédiate puis une PAC d’usage sont proposées à la patiente. Le recours à l’implantologie pour stabiliser la prothèse amovible (4 implants) ou pour réaliser une prothèse fixe de type bridge (6 implants) est refusé par la patiente qui ne souhaite pas avoir d’interventions chirurgicales invasives. A la mandibule, l’occlusion bilatéralement équilibrée imposée par la PAC maxillaire nécessite une réhabilitation des secteurs cuspidés. Le bloc antérieur usé et inesthétique est aussi à restaurer. La réalisation de couronnes tout céramique sur l’ensemble des dents mandibulaires semble être une option thérapeutique adaptée.

Etapes du traitement

Une empreinte secondaire est faite au maxillaire afin de réaliser une PAC immédiate provisoire. La relation maxillo-mandibulaire est enregistrée en relation centrée à une dimension verticale d’occlusion (DVO) légèrement augmentée par rapport à la situation initiale. Un essayage avant extraction des dents permet de valider le montage des dents du commerce (fig. 1). Après polymérisation, les dents restantes maxillaires sont extraites et la PAC provisoire mise en place (fig. 2). Les contrôles cliniques sont réalisés (extensions, occlusion, soutien de la lèvre). Des rendez-vous de contrôles réguliers permettent de suivre la cicatrisation.

Projet prothétique

Après 2 mois de cicatrisation environ (fig. 3), une empreinte primaire mucostatique du maxillaire édenté est réalisée au plâtre.
Une base d’occlusion confectionnée sur le modèle primaire, est réglée en bouche. La DVO validée par la PAC immédiate est conservée. Les relations maxillocranienne et maxillo-mandibulaire sont enregistrées (fig. 4) et les modèles sont montés sur articulateur. La couleur et la forme des dents sont choisies en accord avec la patiente.
Un projet prothétique est alors réalisé :

  • les dents du commerce sont montées sur de la cire au maxillaire. Des dents en composite Phonares II Ivoclar Vivadent® sont choisies pour leurs qualités mécaniques et esthétiques. Ce montage directeur de seconde intention est réalisé avec un plan d’occlusion respectueux des indications de la base d’occlusion ;
  • des wax-up (cires thérapeutiques) de l’ensemble des dents de l’arcade mandibulaire sont créés afin de d’obtenir une harmonie globale et d’optimiser l’occlusion “balancée” (fig. 5). Le projet prothétique est une étape essentielle des thérapeutiques complexes. Il permet de visualiser la future réhabilitation. Les difficultés éventuelles sont relevées. Il s’agit d’une référence tout au long du traitement permettant de coordonner le travail du clinicien, du prothésiste « adjointiste » et du prothésiste « conjointiste ».

Après validation du projet prothétique par l’ensemble de l’équipe clinique et laboratoire, un bridge provisoire en résine acrylique (SR Ivocron Ivoclar Vivadent®) évidé est réalisé d’après les cires thérapeutiques (fig. 6). Les couronnes céramo-métalliques d’usage sont déposées par découpe. Les préparations sont modifiées a minima afin de régulariser les congés en situation juxta-gingivale. Des clés en silicone issues du wax-up permettent de contrôler les épaisseurs optimales de préparation d’environ 1,5 mm. Les dents antérieures sont préparées de la même manière (fig. 7). Le bridge provisoire de laboratoire est rebasé en bouche avec de la résine acrylique (Unifast II GC®). Les excès de résine sont éliminés. Les limites cervicales, les profils d’émergences, l’intermédiaire de bridge, les embrasures et l’occlusion sont parfaitement ajustés (fig. 8). La PAC provisoire assez proche du projet prothétique est conservée en réalisant quelques corrections occlusales.
Après environ 2 mois de temporisation, on évalue l’ensemble des paramètres cliniques.
On note que :

  • la PAC immédiate maxillaire et les provisoires mandibulaires sont bien intégrées sur les plans biologique et fonctionnel ;
  • les inlay-cores ainsi que les piliers supraimplantaires ne présentent pas de défauts et sont conservés ;
  • les dents préparées vivantes ne présentent pas de complication biologique ;
  • certaines préparations antérieures réalisées sur dents vivantes présentent une faible hauteur coronaire, des couronnes en vitrocéramique collées seront réalisées sur ces dents pour pallier le manque de rétention mécanique.

L’empreinte anatomo-fonctionnelle maxillaire est effectuée avec un porte empreinte individuel issu de l’empreinte primaire. L’empreinte des préparations mandibulaires est conduite avec une technique d’empreinte rebasée en 2 temps (wash technique) (fig. 9). Un modèle de travail avec fausse gencive en silicone est confectionné (fig. 10). Le montage des dents maxillaires est réadapté sur le modèle secondaire puis revalidé en bouche. Durant cet essayage la patiente exprime le souhait d’avoir des dents moins saturées et plus « visibles ». De nouvelles dents composites de dernière génération sont choisies et le montage est refait. Après validation par la patiente de ce deuxième montage, le bridge provisoire mandibulaire est déposé, nettoyé et sectionné en deux parties entre 31 et 41. Deux tables d’enregistrement occlusal (TEO) réalisées en cire (Beauty Pink X-Hard Moyco®) permettent d’enregistrer la relation maxillo-mandibulaire en relation centrée à la bonne dimension verticale d’occlusion. L’enregistrement est réalisé alternativement à droite avec le bridge provisoire en place à gauche (fig. 11a), puis à gauche avec le bridge provisoire en place à droite (fig. 11b). Enfin les deux TEO sont replacées en même temps pour valider l’enregistrement (fig. 11c). Le modèle de travail mandibulaire est ainsi monté sur articulateur (fig. 11d).

Après avoir scanné le modèle mandibulaire, les armatures sont conçues et réalisées par CFAO (Conception et Fabrication Assistées par Ordinateur) avec le système Wieland Zenotec (Ivoclar Vivadent®). Au niveau du bridge secteur 3 et des deux couronnes sur implants secteur 4 les infrastructures sont réalisées en zircone Y-TZP. Cette céramique dite « de haute ténacité » permet d’obtenir une excellente résistance mécanique. Les pièces sont usinées puis synthétisées dans un four afin de leur donner leurs propriétés définitives. Pour les autres couronnes, des résines calcinables sont usinées permettant de réaliser les armatures en vitrocéramique IPS e.max (Ivoclar Vivadent®) par pressée (fig. 12).

Les armatures sont essayées en bouche. On vérifie l’adaptation des pièces au niveau cervical. Un silicone de faible viscosité est utilisé pour contrôler l’adaptation des intrados prothétiques (Fit Checker Advanced GC®). La relation maxillo-mandibulaire est réindexée sur les armatures à l’aide d’une résine acrylique (Luxabite DMG®).

A ce stade, on réalise la polymérisation monochromique de la base prothétique maxillaire à l’aide d’un sytème de résine PMMA injectée (IvoBase HI® Ivoclar Vivadent). Cette résine présente de nombreuses qualités : résistance mécanique, forte densité et faible taux résiduel de monomère. Un soin particulier est apporté à la morphologie de la fausse gencive, notamment pour reproduire les volumes des procès alvéolaires. Le volet vestibulaire de la PAC est maquillé à l’aide de composites polychromiques photopolymérisés. Une esthétique symbiotique entre le parodonte naturel et le parodonte prothétique est mise en oeuvre. La céramique cosmétique est montée. Un essayage au stade biscuit permet de vérifier et de corriger les profils d’émergence, les points de contacts, l’occlusion “balancée”, l’anatomie et la couleur des dents, l’harmonie générale de la réhabilitation. Les finitions et le glaçage de la céramique sont effectués au laboratoire (fig. 13). Après un ultime essayage clinique et d’éventuels réglages mineurs les prothèses fixées sont assemblées. Le bridge secteur 3 est scellé avec un ciment oxyphosphate de zinc permettant un éventuel démontage pour maintenance. Les couronnes sur implants secteur 4 sont scellées avec un ciment provisoire oxyde de zinc eugénol permettant notamment de démonter pour accéder aux piliers supra-implantaires en cas de dévissage. L’ensemble des couronnes unitaires est collé avec une colle autoadhésive. L’occlusion bilatéralement équilibrée est contrôlée à nouveau. Les conseils d’usage liés à la prothèse amovible et aux prothèses fixées sont donnés à la patiente. Des contrôles cliniques à une semaine puis quinze jours après la pose permettent de valider l’ensemble des paramètres cliniques (fig. 14).

Conclusion

Le traitement de l’édentement total unimaxillaire est une thérapeutique complexe puisque de nombreux éléments doivent être pris en compte. L’intégration occlusale et esthétique de la prothèse amovible nécessite le plus souvent la réalisation de traitements sur l’arcade antagoniste. La création d’une occlusion bilatéralement équilibrée permet d’assurer une rétention et une stabilité maximum de la prothèse complète. Un projet prothétique associant montage directeur des dents du commerce et d’éventuelles cires thérapeutiques est un préalable indispensable au traitement. L’utilisation de dents composites de dernière génération, la réalisation d’une fausse gencive polychromique et des couronnes entièrement en céramique permettent d’optimiser l’intégration esthétique.

  • Que pensez-vous du choix des matériaux utilisés pour traiter ce cas : dent du commerce composite pour la PAC maxillaire, couronne entièrement céramique (vitrocéramique et zircone) pour les prothèses fixées à la mandibule? Auriez-vous choisi les mêmes matériaux ?
  • A la demande de la patiente qui souhaite avoir plus de confort, vous décidez de faire évoluer la PAC maxillaire en PACIR (Prothèse Amovible Complète Implanto Retenue). Comment procédez-vous ? Quelques sont les possibilités thérapeutiques ?

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