Naviguer / Chercher

Traitement de l’édentement total unimaxillaire : une thérapeutique complexe #1

Spécificités de la PAC unimaxilaire

Les progrès dans la prévention et dans les thérapeutiques bucco-dentaires ont permis depuis de nombreuses années de diminuer nettement le nombre d’extractions dentaires. Il reste cependant un certain nombre de patients qui pour des raisons carieuses et/ou parodontales présentent des édentements. L’édentement total est la situation terminale que l’on rencontre encore fréquemment notamment du fait de l’augmentation importante de l’espérance de vie. L’édentement total unimaxillaire, c’est-à-dire ne touchant qu’une arcade (maxillaire ou mandibulaire) face à une arcade dentée ou partiellement dentée est une situation particulière et complexe. De nombreux critères doivent être pris en compte afin de réhabiliter correctement ces patients. Les difficultés spécifiques de ces traitements seront exposées et illustrées au travers d’un cas clinique.

Spécificités de l’édentement total unimaxillaire

Le patient totalement édenté seulement sur une arcade présente un déséquilibre important entre l’extéroception muqueuse sous la prothèse amovible et la proprioception des dents antagonistes résiduelles. Un traitement mal conduit peut entraîner des surcharges occlusales avec une résorption osseuse associée sur les surfaces d’appui.
Les difficultés de ces traitements sont liées à l’intégration occlusale et esthétique de la prothèse amovible complète (PAC) face aux dents restantes. La gestion de la reconstruction de l’arcade antagoniste souvent nécessaire, ainsi que la chronologie des nombreuses étapes demandent réflexion.

L’intégration Occlusale

Le choix du concept occlusal est dicté par la prothèse la moins stable. C’est la PAC qui impose donc la réalisation d’une occlusion bilatéralement équilibrée ou dite « balancée ». Cette occlusion permet d’augmenter au maximum la rétention et la stabilité de la prothèse amovible.
En occlusion d’intercuspidie maximale (OIM), les contacts sont répartis uniquement sur les dents postérieures cuspidées. Il y a une absence de contact sur les dents antérieures. En propulsion les contacts se situent sur les dents antérieures et postérieures. En latéralité les contacts sont répartis sur le côté travaillant et également sur le côté équilibrant. Ces contacts sont dits équilibrants, car ils permettent de minimiser la perte de rétention dans les mouvements de latéralité.
Cet impératif occlusal, va dans de nombreux cas avoir des répercussions sur l’arcade antagoniste. Il est souvent nécessaire d’adapter celle-ci et de restaurer des dents délabrées, de corriger des égressions, des versions ou encore de compenser des édentements. Des courbes d’arcades harmonieuses doivent être rétablies si nécessaire. Un projet prothétique est réalisé sur des modèles d’études montés sur articulateur. Un montage directeur des dents du commerce va permettre de visualiser la thérapeutique et les éventuels aménagements à réaliser.

L’arcade antagoniste

L’arcade antagoniste à la PAC présente souvent des édentements et des dents délabrées ou déjà restaurées. La situation la plus fréquente est une PAC maxillaire associée à une arcade mandibulaire présentant un édentement bilatéral postérieur (classe I de Kennedy). De nombreuses autres configurations cliniques peuvent exister.
Les traitements possibles de l’arcade antagoniste afin de l’adapter aux exigences de la prothèse unimaxillaire sont :

  • une équilibration occlusale par soustraction (plastie limitée à l’émail) ;
  • un traitement orthodontique ;
  • un traitement restaurateur (collage direct ou indirect) ;
  • un traitement prothétique par prothèse fixée (dento ou implantoportée) et/ou prothèse amovible.

Erreurs fréquentes

Les erreurs les plus fréquemment retrouvées dans le traitement de l’édentement total unimaxillaire sont :

  • la non prise en charge de l’arcade antagoniste (fig. 1) ;
  • l’adaptation de cette PAC à des courbes d’occlusion existantes perturbées (fig. 1) ;
  • le montage des dents du commerce de la PAC en normocclusion, notamment avec des contacts et guidages antérieurs ;
  • l’absence de courbes de compensation ou courbes peu accentuées.

Une gestion inadaptée de ces cas entraîne généralement des phénomènes de surcharges au niveau des surfaces d’appui, pouvant conduire à une inflammation chronique, des résorptions tissulaires et au final une instabilité de la prothèse.
On observe alors souvent des crêtes flottantes au niveau du support ostéomuqueux. Les patients se plaignent de l’inconfort des prothèses et de la difficulté pour s’alimenter. Des fractures de la base prothétique ou des dents du commerce sont souvent associées.

L’intégration esthétique

L’intégration esthétique peut s’avérer difficile. L’arcade antagoniste présente souvent d’anciens soins ou prothèses de générations différentes. Les dents naturelles sont fréquemment délabrées, notamment avec des phénomènes d’usure marquée. Les dents du commerce choisies doivent s’y intégrer au niveau forme et couleur. Dans les cas où l’exigence esthétique des patients est importante, une réhabilitation des dents antagonistes est souvent à mettre en œuvre.
La « copie » des dents du commerce par le céramiste pour la réalisation de couronnes antagonistes à la PAC pose problème. L’obtention de la même couleur et translucidité est délicate. L’intégration esthétique passe aussi par la réalisation d’une fausse gencive prothétique esthétique, qui doit parfaitement copier le parodonte de l’arcade antagoniste. Le rendu gingival naturel est obtenu à l’aide d’un état de surface travaillé et de résines ou de composites polychromiques.

  • Vérifiez-vous toujours l’arcade antagoniste en PAC unimaxillaire avant de débuter le traitement ?
  • Avez-vous déjà rencontré des échecs en prothèse amovible complète unimaxillaire (instabilité, fractures de la prothèse, crêtes flottantes sous la prothèse, inconfort du patient) ?

Laisser un commentaire