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Restaurations implantaires fixées chez l’édenté total : les éléments à prendre en compte pour une maintenance optimale #2

Facteurs spécifiques aux prothèses fixées implanto-portées de grande étendue.

Choix des implants

Dans la mesure du possible, on essaie de placer entre 6 et 8 implants par arcade.
Si la hauteur sous-sinusienne ne permet pas la pose d’implants en secteur postérieur maxillaire, et que la solution du comblement de sinus n’est pas retenue, il existe la possibilité de poser 4 implants : deux implants verticaux dans la région antérieure et deux implants inclinés distalement au niveau prémolaire. Cette technique, All On Four®, est parfaitement validée pour l’arcade mandibulaire. Elle semble donner d’excellents résultats également au maxillaire. Néanmoins, toutes les études s’accordent à dire qu’un recul plus important est nécessaire pour pouvoir affirmer que c’est un traitement fiable à long terme.
La nature de l’arcade antagoniste doit être prise en compte dans le choix du type et du nombre d’implants; une arcade réhabilitée par prothèse amovible exerce moins de force qu’une arcade dentée ou réhabilitée en prothèse fixée.
Le type d’os et sa densité influencent également ce choix. Il est intéressant de noter que les états de surface implantaires rugueux procurent des résultats équivalents dans l’os natif ou greffé, tandis que les implants usinés (lisses) permettent de moins bons résultats dans des os greffés.
Le diamètre des implants et leur longueur doivent être choisis essentiellement en fonction du volume osseux disponible. Le pronostic ne semble pas affecté par l’utilisation d’implants standards ou d’implants courts, à condition toutefois d’éviter les implants de faible diamètre dans les régions postérieures.

Mode d’assemblage

Deux types de prothèses fixées sont envisageables : elles peuvent être scellées sur des piliers implantaires ou bien vissées sur les implants. Dans ce second choix, on peut choisir de visser directement sur les implants ou bien sur des piliers intermédiaires. Ces derniers permettant par exemple de rattraper des axes divergents.

  • La prothèse vissée présente des avantages importants : une réintervention facilitée dans le temps, un meilleur contrôle de la passivité et surtout l’absence de risque d’excès de ciment.
    L’inconvénient majeur est la perforation du puits de vis au niveau de la surface de la restauration prothétique (la plupart du temps au niveau de la face occlusale). Cela induit parfois un préjudice esthétique relatif et pose des problèmes de fragilisation de la partie cosmétique si les axes implantaires ne sont en adéquation avec le projet prothétique.
    Le bris des vis de prothèse ou leur desserrage sont aussi des complications possibles. Il est nécessaire d’employer systématiquement des vis neuves lors de tout vissage et d’utiliser une clé ou un contre-angle dynamométrique en respectant les préconisations du fabricant (fig. 8,9 et 10).

    La mise en place de piliers intermédiaires (type Multi Unit Abutment®, Nobel Biocare®) permet un vissage définitif sur les implants et évite, lors des étapes prothétiques ou lors des phases ultérieures de démontage, d’intervenir au niveau de l’os.

  • La prothèse scellée est bien connue de l’omnipraticien, puisqu’elle s’apparente à la prothèse dentoportée conventionnelle. Elle permet de corriger des axes implantaires inadéquats et de maintenir des surfaces occlusales intactes. Il semble que la répartition des forces occlusales sur l’os soit meilleure dans cette configuration. De plus, la couche de ciment permettrait une tolérance légèrement supérieure sur la passivité des armatures.

L’analyse de la littérature ne permet pas de déterminer de choix préférentiel pour un type de ciment de scellement.

Matériau prothétique

Fig 11 : les armatures en titane avec dents résine du commerce permettent de compenser une résorption osseuse importante sans fragiliser la restauration prothétique.
Fig 11 : les armatures en titane avec dents résine du commerce permettent de compenser une résorption osseuse importante sans fragiliser la restauration prothétique.

Historiquement les premiers bridges « pilotis » étaient réalisés avec une armature en titane coulé puis usiné, recouverte de dents du commerce en résine et d’une fausse gencive en résine acrylique rose.
Cette configuration conserve des atouts encore de nos jours : unicité du matériau métallique avec les implants et les éventuels piliers, correction des décalages interarcades (porte-à-faux possibles et émergence des vis en lingual dans la fausse gencive) et équilibration occlusale simple (fig. 11). Le renouvellement des dents en conservant l’armature est possible lorsqu’elles sont usées. L’obturation des puits à l’aide de résine composite est aisée et beaucoup de modifications sont possibles de manière pratique au cabinet. Enfin, en cas d’émergence implantaire décentrée par rapport aux futures dents, cette solution technique offre davantage de sécurité. Néanmoins, la résine pose des problèmes de vieillissement rapide : usure, colorations, dégradation de l’état de surface, etc. À ce titre, la céramique présente un meilleur comportement.

Céramométallique ou céramocéramique ?

Fig 12 : Les armatures implantaires en zircone de toute dimension sont réalisables avec un risque majoré de fracture de la céramique cosmétique.
Fig 12 : Les armatures implantaires en zircone de toute dimension sont réalisables avec un risque majoré de fracture de la céramique cosmétique.

Si la zircone possède des avantages sur le plan de la biocompatibilité et de la teinte, elle présente un risque accru de fracture du cosmétique (fig. 12). Pour cette raison, toutes les études préconisent de la prudence envers les restaurations céramocéramiques implantoportées. Néanmoins, les études montrent que dans la majorité des cas, cela n’entrave pas la satisfaction globale du patient.
Quel que soit le type de matériau cosmétique et d’infrastructure, les complications sont très fréquentes, la plupart du temps sans conséquence majeure : fracture de vis prothétiques, ou de matériau cosmétique, perte d’une dent artificielle, hyperplasie gingivale autour d’un implant, ou perte osseuse péri-implantaire étant les plus fréquentes.
Dans une étude récente portant sur plus de 280 ponts complets implantoportés avec 9 ans et demi de recul en moyenne, les auteurs notent à 5 ans : 33 % de fracture de cosmétique et 66 % à 10 ans (toutes techniques confondues).
La même étude évalue à seulement 8.6 % la proportion des restaurations fixes implantaires complètes sans aucune complication à 10 ans.

Précision de réalisation et qualité de la prothèse sus-jacente

Les études sont souvent contradictoires sur la méthode d’empreinte à privilégier. Mais il semble que la plupart du temps, la technique pick-up avec solidarisation préalable des transferts d’empreinte à l’aide de résine présente la meilleure précision.
L’essentiel étant surtout de valider le maître modèle ainsi obtenu par une poutre de validation en plâtre. Si la poutre se fracture lors du serrage, l’empreinte doit être renouvelée impérativement (fig.13 et 14 ).
Une fois l’armature façonnée et usinée (ou coulée le cas échéant), son adaptation clinique doit être contrôlée. Une méthodologie bien précise permet de vérifier sa passivité : il s’agit du test de Sheffield. (vissage alternatif d’un côté puis l’autre, avec une seule vis sans soulèvement du côté opposé).
L’occlusion doit être une préoccupation majeure du laboratoire et du praticien. Tant en OIM, où la répartition des points de contacts doit être homogène, qu’en diduction et propulsion (le schéma occlusal dépendant de l’arcade antagoniste). Enfin, toutes les formes de contour doivent être adaptées au passage des brossettes interdentaires, parfaitement polies, arrondies pour ne pas retenir la plaque et le tartre (fig. 15 et 16).

Conclusion

Quel que soit le traitement implantaire et prothétique retenu, le succès est conditionné par un examen attentif de la situation clinique, une étude prothétique et implantaire soignée. Le traitement n’est pas terminé le jour de la pose de la restauration mais se prolonge avec les séances de maintenance professionnelles au cabinet et une hygiène quotidienne de la part du patient. Le pronostic implantaire est déterminé par une conception prothétique adéquate et une maintenance méticuleuse et régulière.

  1. Préférez-vous réaliser des restaurations Scellées ou bien vissées et pourquoi ?
  2. Avez-vous eu des déboires avec des prothèses ceramo-céramiques complètes ?

Bibliographie
Ce post fait référence à certains travaux dont nous vous invitons à retrouver les intitulés dans la bibliographie de l’article Pronostic et maintenance en implantologie chez l’édenté total, publié par les mêmes auteurs dans le numéro 2/3 de L’Information dentaire du 21 janvier 2015

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