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Réalisation d’une barre fraisée personnalisée en titane dans la réhabilitation d’un maxillaire atrophié #2

Réalisation prothétique

Quatre mois après la pose des implants (post #1), la phase prothétique de préparation de la prothèse d’usage peut débuter (fig. 1). Les implants sont testés à la percussion et contrôlés radiographiquement. Les piliers multi-unit droits sont mis en place et serrés au couple de serrage définitif : 25 N.cm.

Fig.1 : Vue occlusale, piliers multi-unit et capuchons de protection en place.
Fig.1 : Vue occlusale, piliers multi-unit et capuchons de protection en place.

Une empreinte dite « Pop-in » est réalisée avec un polyéther (Impregum®) dans un PEI réalisé au laboratoire. Habituellement, pour des empreintes complètes sur implants multiples, nous préférons utiliser une technique Pick-up avec transferts solidarisés ; toutefois, l’ouverture buccale limitée de la patiente ne le permettait pas.
Le maître-modèle incluant les analogues de piliers et la fausse gencive en silicone est coulé au laboratoire (fig. 2a, b). Le maître-modèle est validé au cabinet par l’intermédiaire d’une clé en plâtre (fig. 3). Cette clé est réalisée sur des transferts Pick-up avec un plâtre à expansion nulle afin de garantir une précision absolue. Cette étape est capitale, elle permet de s’assurer de la parfaite fiabilité du maître-modèle. La relation intermaxillaire est transférée sur articulateur au moyen de la prothèse actuelle rebasée sur les capuchons de piliers coniques (une cire d’occlusion sur base dure jugée plus précise par certains auteurs peut également être utilisée à ce stade). La ligne bipupillaire est enregistrée au moyen d’un inclinomètre (AmannGirrbach®).

Le montage esthétique, la relation intermaxillaire et l’occlusion sont validés avec la patiente au moyen d’un montage esthético-fonctionnel sur base dure thermoformée. Ce montage doit tenir compte des désirs esthétiques de la patiente.
Une maquette en résine de l’infrastructure est réalisée au laboratoire (fig. 4). Il s’agit d’une barre fraisée véritable « poutre » d’ancrage, transvissée sur les piliers implantaires. Le maître-modèle validé ainsi que le wax-up à usiner sont envoyés au centre d’usinage Simeda®. Le centre d’usinage scanne le maître-modèle et le wax-up (fig. 5a, b) puis conçoit virtuellement la pièce à produire. Cette modélisation est validée par le laboratoire de prothèse au moyen d’un document au format PDF 3D (fig. 6a, b).
L’armature entre dans la phase de fabrication : les pièces sont usinées par soustraction dans un bloc de titane au moyen de fraiseuses à commandes numériques 5 axes de haute précision (fig. 7).

Le titane, quatre fois moins lourd que les alliages dentaires semi-précieux, est le plus léger des métaux utilisés en dentisterie. Il possède par ailleurs une excellente biocompatibilité et de très bonnes propriétés mécaniques. C’est un métal très réactif à l’oxygène. Par simple contact à l’air libre, il se forme à sa surface un film protecteur d’oxyde appelé couche de passivation. Elle donne au titane une résistance exceptionnelle à la corrosion et aux attaques chimiques. Le fait qu’il soit bactéricide lui confère des avantages supplémentaires en prothèse implantaire. La densité des matériaux utilisés en implantologie est un point primordial. Le poids des prothèses implantaires maxillaires nous apparaît comme l’un des facteurs clé de la réussite du traitement. Quelques jours plus tard, la barre est essayée en bouche, elle est parfaitement ajustée et passive (fig. 8a à 8d). Le vissage s’effectue manuellement sans aucune tension. La précision d’adaptation des barres après usinage est inférieure à 10 microns. L’armature est retournée au laboratoire de prothèse qui procède à la réalisation du stellite au moyen des clés en silicone issues du montage esthético-fonctionnel validé.

La prothèse sur barre fraisée est composée de deux parties distinctes :

  • une barre fraisée transvissée sur les piliers implantaires multi-unit ;
  • une partie amovible « télescopique » : la prothèse maintenue en friction sur la barre (fig. 9a à 9c). Avec sept implants répartis sur l’ensemble de l’arcade, l’appui palatin peut être supprimé, ce qui augmente le confort de la patiente. Quatre attachements Ceka® complètent la rétention de la prothèse sur la barre (fig. 10).

La prothèse amovible sur barre fraisée peut être considérée comme une option particulièrement intéressante pour traiter les cas de maxillaires fortement résorbés et/ou chez des patients bruxomanes. Elle présente une compensation efficace de la perte tissulaire, permet d’obtenir un bon rendu esthétique associé à une excellente stabilité et rétention de la prothèse. Certains auteurs la classent d’ailleurs dans la catégorie des bridges amovibles. La prothèse conserve toutefois une certaine résilience lui permettant d’absorber des contraintes mécaniques importantes en diminuant les risques de fracture des composants cosmétiques en particulier.

Discussion

Avec les techniques métallurgiques conventionnelles, la coulée d’une construction plurale implanto-portée reste techniquement difficile. La difficulté à obtenir cette passivité est proportionnelle au nombre d’éléments et au volume de l’infrastructure. Malgré les progrès de la fonderie, les moyens techniques habituels de réalisation d’une infrastructure de grande portée conduisent souvent à avoir recours à des brasures primaires ou secondaires pour compenser les variations dimensionnelles afin d’obtenir une adaptation parfaitement passive.
Cette qualité d’adaptation et la passivité des suprastructures implantaires sont pourtant capitales pour la physiologie osseuse des implants et la pérennité des réhabilitations implanto-portées.
La CFAO, par la précision des résultats qu’elle fournit, est un outil considérable d’évolution de la chaîne technologique prothétique. Sur une image 3D issue du relevé de données obtenu par numérisation est bâti un projet prothétique virtuel au moyen d’un scanner et d’un logiciel de conception.
Les logiciels de CAO permettent la modélisation virtuelle de la prothèse en fonction de chaque matériau : zircone, titane, cobalt chrome, e.max, PMMA, etc.
L’usinage par soustraction associé aux techniques informatiques de modélisation garantit l’absence de modifications structurelles du matériau. La densité et l’homogénéité des infrastructures métalliques sont optimales. Le paramétrage informatique assure une parfaite régularité et reproductibilité de fabrication, et garantit une insertion passive irréprochable des infrastructures.

Conclusion

Les scanners de laboratoires de plus en plus performants permettent aujourd’hui de numériser les modèles, les maquettes et l’indexation des implants. La CFAO apporte une qualité de travail, une précision et une reproductibilité jusqu’ici inégalées par les techniques conventionnelles. Elle constitue certainement la technique de référence pour la fabrication des suprastructures implantaires et permet d’améliorer la passivité des infrastructures tout en facilitant le travail du technicien de laboratoire. Cette passivité indispensable en prothèse sur implant nous permet de pérenniser nos réhabilitations prothétiques. Les centres d’usinage sont, par ailleurs, capables de mettre en œuvre des matériaux biocompatibles comme le titane ou la zircone. Ces techniques de CFAO constituent une avancée majeure dans notre exercice. Déjà bien implantées dans les laboratoires de prothèse, elles vont rapidement devenir incontournables.

Quelles sont les améliorations notables qu’apporte la CFAO sur ce type de réhabilitation ?

Commentaires

ladam

Bonjour,
Utilisez vous systematiquement des piliers multi unit ? la barre pourrait elle etre vissée directement sur les implants ?
Merci.

Jean-Michel Moal

Bonjour, la collaboration étroite entre cabinet et laboratoire est très importante pour arriver à la réalisation d’un tel travail, l’article que vous publiez le prouve. Quel dommage de ne pas citer le laboratoire qui a œuvré avec vous dans ce très joli cas!

Richard MARCELAT

Bonjour Ladam ,
Effectivement la réalisation de ce type de supra-structure nécessite l’utilisation piliers multi-unit. Dans le cas d’implants multiples , a fortiori à connexion interne , il parait difficile pour ne pas dire impossible de réaliser une barre en direct-implant

Bonjour,
Et bravo pour cette belle réalisation.
La présence des attachement complémentaires (Ceka®) est-elle liée au risque de perte de friction de la prothèse au fil du temps?
J’aimerais également savoir dans ce cas comment sont solidarisés les attachements Ceka® à la barre fraisée?
Pouvez-vous nous donner une idée du coût de fabrication (hors implants) de cette prothèse au laboratoire?
Merci pour vos réponses.

Richard MARCELAT

Bonjour Guillaume ,
L’intérêt des attachements CEKA réside dans le fait qu’ils s’activent voire se changent au bout de quelques années très facilement au fauteuil.
Les boitiers CEKA sont solidarisés à la barre avec de de la colle Cekasite qui est un composite anaérobie.
Le cout labo , incluant l’usinage Simeda reste relativement onéreux de l’ordre de 1800 à 2200 € en fonction du nombre d’attachements ; raison pour laquelle nous réservons ce type de supra-structures aux cas de d’atrophies osseuses sévères.

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