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Quel traitement pour Mme R. ? #1

Madame R, âgée de 58 ans, en bonne santé, souhaite renouveler sa prothèse amovible complète maxillaire implanto-retenue.
Elle a été réalisée 6 ans auparavant simultanément à la pose de 4 implants. Les attachements (CAP) font l’objet de renouvellements périodiques fréquents (matrices) pour rétention insuffisante.
Les patrices sont très usées (figure2).
La prothèse maxillaire est dépourvue de palais et renforcée par une base métallique en Co-Cr.

La prothèse amovible complète mandibulaire supra implantaire (implants 33 et 43) apporte quant à elle satisfaction.
Les dents artificielles sont usées, la résine détériorée.

  • Pourquoi les attachements sont-ils usés à ce point ?
  • Quelles solutions prothétiques proposez-vous à la patiente ?
  • La patiente n’a pas de demandes concernant la mandibule, pensez-vous qu’il faut intervenir ?

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Commentaires

mehdialthani

Bonsoir

Plusieurs remarques peuvent etre faites:

1/ le manque de d’étendue et de sustentation de la prothèse amovible maxillaire est clairement le premier élèment problématique qui attire l’attention, on voit très bien la souffrance de la muqueuse palatine

2/ l’usure prématurée des attachement maxillaires est une conséquence de la première remarque, l’origine est très vraisemblablement une gestion imparfaite de la sustentation, comment ? la gestion de la dualité tissulaire lors de l’étape de l’empreinte (empreinte dissociée sous pression occlusale ? simultanée ?) ainsi que la conception de la PAC qui devrait se faire dans les regles de l’art (enregistrement rigoureux des joints, de la depressibilité des tissus ostéo-fibreux)

3/ l’utilisation d’attachement axiaux au secteur maxillaire n’est pas denuée de risques et je ne crois pas que ça soit la solution idéale (Cf consensus de McGill), une des raison est la résorption osseuse. Pourquoi ne pas avoir posé 4 implants solidarisé par une barre de conjonction et 3 cavaliers, vu qu’on a l’air d’avoir assez d’espace prothétique.

4/ Quid des rapports occlusaux ? sont ils compatibles avec un équilibre implanto-prothétique stable ?

Comme solution on pourrait proposer de refaire la prothèse maxillaire selon les règles standard de la PAC, réaliser dans un second temps la connexion implanto-prothétique (système Locator pour la suite ?)

La prothèse mandibulaire semble correcte, un suivi rigoureux suffit

Remarque: je suis étudiant en 5 eme année, sans vouloir justifier les quelques erreurs qui auraient pu s’immiscer dans ma réponse, je tiens à dire que je n’ai pas encore accédé au monde de la prothèse implanto-portée, mais qui sait, bientôt peut etre 🙂

Je vous souhaite une excellente soirée, et merci de nous exposer des cas toujours intéressants, sur un blog qui a beaucoup de mérite et qui gagne à etre connu

Mehdi

yaoanh

TBonne reponse mehdi,
On ajoutera:
les resines auto utilisées pour la MEP directe des attachements femelles ont fait leur temps.
Si la patiente refuse le faux palais pourquoi pas realiser une prothese amovo inamovible sur poutre avec verrous? Mettre en balance avec un all on six
Les attachements et les implants mandibulaires montrent des signes de souffrance: refection et motivation a l hygiène

mehdialthani

Mea Culpa, le consensus de McGill portait sur la PAC mandibulaire stabilisée par 2 implants dans la région symphysaire

janea

Je partage l’avis de Medhi au sujet du manque de sustentation et la choix de 4 implants impose de réaliser une prothèse complète selon les critères habituels.
Par ailleurs il me semble normal de revoir simultanément les prothèses maxillaire et mandibulaire: rétablissement d’un plan d’occlusion correctement situé et compensant l’usure des dents prothétiques.

L’évolution des prothèses passera par une réflexion autour de l’augmentation ou non du nombre d’implants. Si on décide de ne pas revoir le nombre d’implants la réalisation de deux prothèses neuves sera indiqué, peut être en revoyant le système d’attachements s’il est avéré qu’ils sont eux même en jeu dans les dégradations observées. Si on décide d’augmenter le nombre d’implants alors un système de rétention différent peut être envisagé.
Cas très intéressant. merci

labguerard

Pour la première question , il y a un manque de sustentation de la prothèse , mais aussi surtout une divergence trop importante des implants . C’est souvent le cas pour des implants posés au maxillaire du fait de l’orientation de l’os. Les parties mâles sont usées en vestibulaire .
Je pense qu’il serait mieux de réaliser une barre primaire conique ( pour « lier » les implants) avec 2 locators, et une structure secondaire télescopique. Cela nécessite peut être une légère elevation de la DVO.( envisageable car les prothèses existantes sont assez usées .)
Pour assurer l’occlusion, il faudra remonter les dents mandibulaires.
Avantages: on peut conserver une prothèse maxillaire sans palais ; pas de pose d’implant supplémentaire

Inconvénient : coût assez élevé

jaco

Vu l’axe des implants, leur usure n’a rien de surprenant.Le choix d’une barre aurait été plus judicieux. Il existe aussil’équivalent des locator mais angulés a 30°.
On les trouve chez rotec. Ce sont les medentiLOC. Ils sont dispo pour pas mal de marque d’implants.

mehdialthani

L’angulation des attachements axiaux, voici effectivement la solution la plus simple qu’on puisse proposer dans ce cas

Maxime HELFER

Merci pour vos commentaires judicieux.
Effectivement ce sont les axes des implants qui posent problème (comme c’est souvent le cas au maxillaire avec la résorption) et la sustentation insuffisante (palais échancré)

Il eut été préférable de faire une barre et des locator intégrés ou des cavaliers .

Vos propositions sont intéressantes .
Il y aussi la possibilité de rajouter des implants et réaliser une prothèse fixée sur implants. C’est cette dernière solution que nous avons retenue.

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