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Protocole de réalisation d’une prothèse complète bimaxillaire par CFAO #4

Ce post présentera la troisième séance clinique et la troisième étape de laboratoire.

Séance clinique n° 3

Essayage des gabarits

Le système de CFAO présenté permet de choisir entre plusieurs options cliniques pour la séance d’essayage.
Il est possible de réaliser comme présenté un essayage de gabarits usinés en monoblocs mais également d’une base usinée en cire dure avec les futures dents prothétiques du commerce.
Lorsque l’on travaille avec les gabarits des futures prothèses, il faut noter que la position des dents n’est pas modifiable lors de l’essayage clinique. L’usinage monochrome de la base et des dents est un outil nouveau pour le praticien. Cette séance clinique spécifique oblige l’utilisateur à remettre en question ses habitudes et à créer de nouveaux automatismes. En outre, le gabarit de la future prothèse permet d’obtenir une très bonne stabilité et rétention des bases. L’occlusion planifiée est respectée et peut être aisément contrôlée sans risque de déformation de la position des dents sur cire lors de l’essayage.
Lorsqu’une prothèse supra implantaire symphysaire ou une prothèse implanto portée est programmée, il sera possible d’utiliser ce type de gabarits comme guide radiologique et/ou chirurgical.
Certaines vérifications et contrôles extra-buccaux et intra-buccaux s’imposent avant la finalisation des prothèses au laboratoire.
Les critères esthétiques peuvent être vérifiés (fig. 1a) avec la position du point inter-incisif, l’orientation et la position des dents, le soutien des téguments, la ligne des collets, la ligne des bords libres. L’intégration harmonieuse des futures prothèses dans le contexte facial du patient est ainsi contrôlée et vérifiée.
En ce qui concerne les critères fonctionnels, les vérifications portent principalement sur les points suivants : la position physiologique du plan d’occlusion par rapport à la ligne équatoriale linguale (fig. 1b), l’encombrement prothétique palatin ou lingual, l’existence de surplombs antérieurs et latéraux afin d’éviter les morsures, la position des bords libres, les épaisseurs des bases pour l’articulation de la parole avec la production de consonnes labio-dentales (« f », « v ») et la reproductibilité du RIA de construction prothétique (fig. 1c).

D’éventuelles modifications peuvent être demandées au prothésiste avant que l’usinage terminal des prothèses ne soit réalisé. Les éléments à modifier doivent dans ce cas être mesurés, quantifiés parfois simulés sur les gabarits. Leur transmission doit se faire avec beaucoup de précision car leurs valeurs vont ensuite être intégrées au laboratoire dans le logiciel de CAO.
Si les modifications demandées sont très importantes, il est dans ce cas nécessaire de procéder à un nouvel usinage et essayage des gabarits.

Étape de laboratoire n° 3

Usinage des bases et des dents, collage et finitions des prothèses

C’est la dernière étape de laboratoire. Elle consiste à finaliser les prothèses en usinant les bases. Des dents du commerce peuvent être utilisées mais il est également possible d’usiner une arcade dentaire dans un disque de résine (SR Vivodent DCL). Les différents éléments sont ensuite collés.
L’usinage de l’arc dentaire permet de réduire les coûts de fabrication et de commercialisation des prothèses finies (gain de temps et finition des prothèses largement amélioré).
La polymérisation est une étape cruciale dans la chaîne de réalisation prothétique. Sa mise en œuvre appliquée et rigoureuse est garante de bons résultats cliniques et d’une bonne intégration prothétique. La polymérisation conventionnelle des bases a longtemps constitué un élément de déformation majeur dans la chaîne de réalisation prothétique. La stabilité dimensionnelle du volume dévolu à la base et la conservation de la position tridimensionnelle des dents du commerce au cours de la polymérisation ont longtemps été peu respectées. L’étape d’équilibration post polymérisation nécessitait des retouches intenses afin de rétablir une occlusion stable et équilibrée en position statique ainsi qu’une occlusion généralement équilibrée. La technologie de polymérisation a connu une très grande amélioration en 2011 avec le développement de la polymérisation thermo-préssée injectée en continu (Ivobase® Ivoclar Vivadent).
Supprimer cette étape de laboratoire et la remplacer par un usinage de la base est la solution qui a été choisie dans ce protocole de CFAO.
Cette approche a l’avantage d’éliminer les déformations dimensionnelles liées à la polymérisation des bases. D’un point de vue clinique, la conséquence la plus importante est une amélioration de la rétention et de la stabilité des prothèses en bouche.
L’usinage des bases est réalisé dans des disques de polyméthacrylate de méthyle (disque de résine High Impact à usiner : IvoBase® CAD pour PrograMill series). L’unité d’usinage 5 axes utilisée est la même que celle employée précédemment (Select Hybrid ou Ion® Wieland Dental).

Si des dents unitaires du commerce sont utilisées, le procédé de laboratoire est le suivant :

  • usinage des extrados prothétiques avec des alvéoles dentaires destinées au collage des dents (fig. 2a),
  • collage des dents du commerce sur la base usinée (fig. 2b),
  • usinage de l’intrados prothétique (fig. 2c).

Le collage des dents est effectué à l’aide d’un guide de positionnement usiné et d’un PMMA (monomère et polymère IvoBase CAD Bond® de même composition que le disque de la base en résine acrylique). Ce guide facilite le positionnement des dents pour leur collage et garantit une parfaite situation tridimensionnelle de chaque élément, à l’identique de la CAO. L’équilibration primaire faisant traditionnellement suite à l’étape de polymérisation n’est donc plus utile et peut être évitée.

Si des dents usinées sont utilisées, le procédé de laboratoire est le suivant :

  • usinage de l’arc dentaire dans un disque de résine SR Vivodent® CAD (fig. 3a),
  • usinage grossier des extrados prothétiques avec des alvéoles dentaires destinées au collage des dents (fig. 3b),
  • collage de l’arc dentaire usiné sur la base usinée (fig. 3c),
  • usinage de l’intrados et reprise d’usinage pour la finition (fig. 3d).

Le procédé d’usinage de l’arc dentaire permet de réaliser des formes occlusales adaptées et spécifiques. Il est ainsi possible de réaliser des prothèses mandibulo-maxillaires complètes muco-portées, des prothèses uni-maxillaires ou des prothèses amovibles complètes provisoires, voire immédiates.
Un maquillage des fausses gencives et des dents est ensuite possible à l’aide de composites dédiés (Gingiva SR Nexco® Ivoclar vivadent) (SR Nexco® Ivoclar vivadent) (fig. 4) (Jean-Yves Ciers, Saint-Jorioz).
Les prothèses sont ensuite polies et lustrées au niveau de leurs extrados.

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