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Protocole de réalisation d’une prothèse complète bimaxillaire par CFAO #3

Seront présentées dans ce post, la deuxième séance clinique ainsi que la deuxième étape de laboratoire.

Séance clinique n° 2

Empreintes secondaires, rapport inter-arcades

Cette étape clinique débute par la vérification de la bonne longueur des bords des PEI – maquettes en simulant les mouvements fonctionnels. Les bords en sur-extension sont fraisés afin qu’il n’existe pas d’interférence avec la musculature périphérique.
Vient ensuite l’étape de détermination et d’enregistrement du bord postérieur. C’est là que se conditionne une grande partie de la rétention de la future prothèse maxillaire. L’empreinte secondaire sera numérisée. De fait, il n’existera pas de modèle matériel. Sur cette empreinte, une gravure du bord postérieur n’est pas possible. Il est donc impératif de réaliser un enregistrement du bord postérieur à l’identique de ce qu’il doit être sur la future prothèse. C’est à l’aide de cire de laboratoire que la position du bord postérieur est déterminée dans le sens sagittal (fig. 1a et b) puis sa position verticale est enregistrée sous pression digitale (fig. 1c) (technique élaborée par le docteur Marcel Blandin).

Les empreintes anatomo-fonctionnelles sont alors réalisées sous contrôle digital de façon conventionnelle. Premièrement, l’enregistrement fonctionnel des bords est réalisé à l’aide de matériaux de moyenne viscosité (fig. 2a et b : Permadyne orange® 3M ESPE polyéther de moyenne viscosité). Deuxièmement, l’enregistrement de la surface d’appui est ensuite effectué à l’aide de matériaux de haute fluidité (fig. 2c, d : Permadyne bleue® 3M ESPE polyéther de basse viscosité). Au maxillaire, il est possible de cartographier les zones palatines de moindre dépressiblilité pour effectuer leur décharge lors de la conception de l’intrados prothétique (fig. 2e).

Le praticien vérifie ensuite l’orientation du plan d’occlusion par rapport au plan de Camper cutané et à la ligne bipupillaire (fig. 3a, b, c). Il communique les valeurs de l’UTS Cad® au prothésiste.
Enfin, le RIA est déterminé puis enregistré à l’aide d’un système de point d’appui central (gnathomètre CAD® Ivoclar Vivadent).
Cette technique a l’avantage de ne pas être praticien dépendant. Le patient détermine seul sa position de Relation Myo-Centrée (RMC) en effectuant un tracé de ses mouvements excentrés sur une plaque enregistreuse [10].
Le gnathomètre CAD® est positionné sur les PEI – maquettes d’occlusion (fig. 4a, b).

Le patient réalise des mouvements de protrusion, rétrusion et de latéralités selon un plan horizontal (fig. 5a-d). Au cours de ces mouvements, le pointeau est maintenu au contact de la plaque enregistreuse horizontale. La position de RMC est déterminée sur la plaque enregistreuse selon l’étude du tracé effectué par le patient. Elle correspond au point d’intersection des différents mouvements excentrés (fig. 6a). Le RIA peut ensuite être bloqué à l’aide d’une cale de repositionnement (fig. 6b et 7a). Il est enregistré en bloquant la position mandibulo-maxillaire à l’aide de polyvinyl siloxane (Aquasil bite Dentsply®) (fig. 7b, c).

Cette technique graphique a l’avantage d’équilibrer immédiatement la position des condyles dans les 3 sens de l’espace. Il en résulte un relâchement musculaire, la suppression des réflexes acquis de positionnement mandibulaire et la remontée des condyles dans leur cavité glénoïde.
Le trépied, créé par le point d’appui central et les deux condyles, s’équilibre automatiquement par le système des leviers.
Pour finir, le praticien doit également choisir et communiquer la couleur (teintier Phonares II® Ivoclar Vivadent ou teintier SPE® Ivoclar Vivadent) et la forme des futures dents antérieures et postérieures (Facial Meter® Ivoclar Vivadent, Alamètre® Ivoclar Vivadent et carte de forme Phonares II® Ivoclar Vivadent ou carte de forme SPE® Ivoclar Vivadent) au prothésiste (fig. 8a, b).

Étape de laboratoire n° 2

Numérisation des empreintes secondaires, modélisation du montage des dents

Lors de cette étape, le prothésiste place dans le scanner 3Shape D900L® les empreintes secondaires maxillaire et mandibulaire et effectue leur numérisation optique selon le RIA de construction prothétique (fig. 9a-c). Il peut alors générer des modèles de travail numériques. Ensuite, les valeurs cliniques de l’UTS Cad® sont intégrées au logiciel de CAO afin de positionner le plan d’occlusion (fig. 10).

Si l’orientation du plan d’occlusion semble inadaptée (espaces inter-crêtes, position verticale du plan d’occlusion par rapport aux papilles piriformes), le prothésiste peut la modifier et en faire la proposition au chirurgien-dentiste en expédiant des captures d’écrans par messagerie électronique.
Le montage des dents est réalisé par CAO (logiciel 3Shape digital denture Professional®).
Le prothésiste conceptualise le montage des dents numériques et la fausse gencive. Pour cela, il détermine la position des lignes de crêtes mandibulaires et des canines maxillaires et mandibulaires. Le montage des dents est ensuite réalisé en intégrant les choix et informations esthétiques transmises par le chirurgien-dentiste (fig. 11a). Les dents sont choisies au sein d’une bibliothèque numérique intégrant les caractéristiques volumiques de la partie coronaire et de la partie d’émergence radiculaire des dents. Le montage des dents cuspidées mandibulaires est réalisé par le logiciel de façon à superposer la ligne de crête mandibulaire et la gouttière intercuspidienne. Ce type de montage permet de respecter l’espace lingual et l’aire de pound. Le surplomb et le recouvrement sont également calculés (fig. 11b). L’occlusion généralement équilibrée est automatiquement conçue par le logiciel (fig. 11c, d). Des constructions en normoclusion ou en occlusion lingualée sont programmables selon les indications cliniques du chirurgien-dentiste. Notons que des contacts antérieurs en position d’occlusion statique peuvent être programmés lors de la réalisation d’une prothèse amovible complète supra-implantaire.
Les volumes de la future fausse gencive sont également conçus par le prothésiste à l’aide d’outils informatiques. Il est possible d’agir sur l’état de surface, de modifier la position des collets gingivaux, les volumes canins et les papilles bunoïdes.
Le montage tel qu’il a été conçu par le prothésiste peut alors être proposé au chirurgien-dentiste sous la forme de captures d’écran pour validation (fig. 11e).

Grâce à l’usinage et à la CFAO, il est possible de réaliser l’essayage clinique de la position des dents sous une forme quelque peu inhabituelle pour le chirurgien-dentiste. En effet, le prothésiste peut usiner des gabarits des futures prothèses dans des disques de résine monochrome (fig. 12) (disques ProArt CAD Try-In® Ivoclar Vivadent). Il s’agit de copies volumiques des futures prothèses avec une base et des dents usinées en un bloc. Le volume global de la future prothèse peut être essayé, la position des dents et le plan d’occlusion testé et validé lors d’une simulation clinique.
Afin de faciliter l’essayage clinique, le prothésiste peut appliquer de la cire de laboratoire sur la partie gingivale des gabarits. Le contraste de couleur favorise une meilleure vision critique.

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