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Prothèses amovibles complètes implanto-retenues (PACIR) : les éléments à prendre en compte pour une maintenance optimale #1

Chez le patient édenté total, la perte des dernières dents risque de signer l’abandon des mesures d’hygiène bucco-dentaire. Dans un post précédent, nous avons rappelé les facteurs de risque propres à toute restauration implantaire ainsi que la nécessité des séances de maintenance. Pour les prothèses amovibles complètes implanto-retenues divers éléments doivent être spécifiquement évoqués.

Facteurs spécifiques aux prothèses implanto-retenues de grande étendue.

Elles sont surtout destinées à l’arcade mandibulaire où la rétention laisse souvent à désirer et la mise en place de deux implants dans la zone para-symphysaire pratiquement toujours possible. Comparativement aux prothèses amovibles complètes PAC, les PACIR présentent des avantages :

  • une diminution de la résorption osseuse ;
  • une meilleure rétention et stabilité prothétiques ;
  • une augmentation de l’efficacité masticatoire ;
  • une réduction de la douleur durant la mastication ;
  • une meilleure perception sensorielle ;
  • un meilleur degré de satisfaction des patients.

Critères de réalisation

Ils sont identiques à la PAC conventionnelle en tout point : une empreinte anatomo-physiologique, afin de bénéficier du maximum de surface d’appui ostéomuqueuse qui doit faire l’objet d’un traitement correct au laboratoire.
Le montage des dents doit respecter les critères habituels : une dimension verticale d’occlusion correcte, une occlusion en relation centrée.
Le schéma occlusal, quelle que soit l’arcade antagoniste, est de type bilatéralement équilibré. Une équilibration occlusale systématique est effectuée pour parfaire l’équilibre prothétique (fig 1,2,3,4).

Un contrôle de la place disponible pour les attachements est impératif : il faut loger les deux parties de l’attachement, parfois un renfort et les dents (systématiquement en résine pour pouvoir être retouchées sans risque de perte de rétention dans la base prothétique).
À ce titre l’attachement le moins encombrant est le Locator®.
Attention aux contre-indications relatives de prothèses amovibles, comme une hauteur interarcade insuffisante, les rapports d’occlusion de classe 2 ou 3, et les problèmes de muqueuse flottante. Enfin, on préconise d’insérer un renfort métallique, surtout à l’arcade mandibulaire, compte tenu de la faible épaisseur de résine (fig.5, 6,7).

Nombre d’implants

De nombreuses propositions ont été formulées. La solution de deux implants retenue dans le consensus de McGill, est plus facile à gérer que celle de trois et d’un meilleur rapport coût/bénéfice.
Le traitement de PACIR sur deux implants présente des suites équivalentes, voire plus favorables que pour les PACIR sur 4 implants qui sont plus complexes et onéreuses. Cette étude indique également que les patients préfèrent les PACIR sur deux attachements à celles sur 2 implants avec barre de conjonction ou aux PACIR sur 4 implants. Après 10 ans d’usage, il n’existe aucune différence significative entre les PACIR sur 4 implants et celles sur 2 implants.

Liaison rigide ou résiliente ?

L’utilisation de deux attachements résilients dans les PACIR mandibulaires permettrait une meilleure répartition des forces sur la muqueuse lors de la mastication, ce qui diminuerait le stress transmis à l’os péri-implantaire.
En revanche, selon plusieurs études, l’emploi de barres usinées et d’attachements rigides (comparativement à des barres rondes avec attachements résilients) induit une réduction de la maintenance. Les auteurs indiquent que le taux de survie implantaire et les conditions biologiques péri-implantaires ne semblent pas être influencés par le type de liaison des attachements.

Résorption osseuse

La perte osseuse marginale ne semble pas être influencée par le diamètre implantaire et le type d’attachement. En revanche, une longueur implantaire inférieure à 10 mm et les cantilevers (extensions distales des barres) semblent être responsables d’une perte osseuse marginale plus importante. Une étude indique que la résorption osseuse mandibulaire postérieure est plus importante à 10 ans chez les porteurs de PACIR sur 2 implants que chez les porteurs de PACSI sur 4 implants. Selon cette même étude, il n’existe aucune corrélation entre la résorption osseuse mandibulaire postérieure et la perte osseuse péri-implantaire, le sexe, l’âge, la hauteur osseuse initiale ou l’ancienneté de l’édentement. Quel que soit le type d’attachement, le délai de mise en charge ne semble pas influencer la perte d’os marginal péri-implantaire à 10 ans.
Les forces de désinsertion des attachements auraient une incidence sur les contraintes péri-implantaires : plus la rétention des attachements est élevée, plus les contraintes transférées aux structures péri-implantaires sont importantes. Les patients porteurs de PACIR sur 2 implants présenteraient moins de résorption osseuse marginale péri-implantaire que ceux porteurs de PACIR avec 4 implants.

  1. Avez-vous déjà réalisé des PACIR sur un ou trois implants ?
  2. Quel type d’attachement privilégiez-vous sous une prothèse complète ?
Bibliographie.
Ce post fait référence à certains travaux dont nous vous invitons à retrouver les intitulés dans la bibliographie de l’article Pronostic et maintenance en implantologie chez l’édenté total, publié par les mêmes auteurs dans le numéro 2/3 de L’Information dentaire du 21 janvier 2015

Commentaires

sxmmarigot

Bonjour, vous préconisez deux implants « bouton pression » à la mandibule, combien au maxillaire ???

Merci

Maxime HELFER

Bonjour

La solution mandibulaire avec le
meilleur rapport coût /bénéfice est effectivement une Pacsi sur deux implants.

Concernant l’arcade maxillaire, il est déconseillé de réaliser des attachements « bouton pression » compte tenu des axes fréquemment divergents des implants.

Il en résulte une usure prématurée des parties femelles et une maintenance accrue .

On préconise donc plutôt une solution de Pac simple ou alors 4 implants et une barre si le volume le permet. (Le problème des axes implantaires est annulé grâce à la barre)

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