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Prothèse amovible complète unimaxillaire : gestion de l’occlusion #3

Phase prothétique

Fig 1 : Réalisation d'un montage directeur
Fig 1 : Réalisation d’un montage directeur

Elle débute par la réalisation d’un montage directeur au niveau de l’arcade édentée pour obtenir une occlusion bilatéralement équilibrée et favoriser la stabilisation de la prothèse amovible complète. A l’arcade dentée, tous les aménagements nécessaires à l’adaptation du montage antagoniste sont simulés sur la plâtre, par soustraction ou par addition (céraplasties) en ayant pris soin auparavant de réaliser un duplicata de modèle conservé intact. Toutes ces modifications sont reportées en bouche à l’aide de la technique adéquate en fonction de leur importance et des dents concernées.

Techniques soustractives

Des coronoplasties peuvent être envisagées si le remodelage est limité à la couche d’émail. Elles peuvent être réalisées par « copie » simple ou guidées par une gouttière thermoformée faite au préalable sur le modèle. Enfin, une clé vestibulaire en résine ou en silicone peut jouer le même rôle. Les dents hors du plan d’occlusion et présentant une valeur intrinsèque insuffisante devront être extraites.

Techniques additives

Elles font appel à diverses solutions techniques : odontologie conservatrice, prothèse fixée ou amovible. La réalisation d’obturation à l’aide de résine composite donne d’excellents résultats en particulier grâce à l’apport de gouttière thermoformée transparente.
L’ensemble des thérapeutiques par prothèse fixée est envisageable en fonction des indications propres à chacune d’entre elles (inlay, onlay, overlay, couronne, facette, bridge).
Enfin, la prothèse amovible est une solution classiquement employée (en alternative des thérapeutiques implantaires) pour restaurer une arcade partiellement édentée. Elle peut permettre en outre de corriger la morphologie d’une dent naturelle bordant l’édentement.

Phase post-prothétique

  • Maintenance occlusale pour contrôler l’absence de contact antérieur (fig.6).
  • Pb de l’usure différentielle des dents artificielles en fonction de la nature des dents antagonistes.
  • Surcharge antérieure : résorption, crête flottante, fracture médiane.

Illustration par un cas clinique

Un patient sexagénaire consulte pour un défaut de rétention de sa prothèse complète maxillaire (PAC) et des fractures répétées de la base.
La PAC est réparée avec un renfort métallique, dents artificielles en résine abrasées, asymétrie du plan d’occlusion.
A l’arcade mandibulaire : présence d’obturations coronaires et coiffes prothétiques sur dents cuspidées ; courbes de compensation sagittale et frontale inadaptées à la prothèse complète antagoniste.

Les étapes suivantes sont réalisées :

  • Empreintes d’étude montées sur articulateur, après détermination de la DVO fonctionnelle et esthétique et enregistrement de la RC au moyen d’une cire d’occlusion maxillaire.
  • Montage directeur permettant la correction de l’arcade mandibulaire par cire ajoutée au niveau de 43, 44, 45 et 46.
  • Duplicata du modèle en plâtre permettant la réalisation de restaurations transitoires à l’arcade mandibulaire : les couronnes céramo-métalliques de 44 et 45 sont déposées, les préparations des piliers reprises ; 46 est dépulpée, un inlay-core est scellé ; la morphologie de 43 est adaptée à l’aide de résine composite réalisée avec une gouttière transparente thermoformée issue du wax-up.
  • Les coiffes provisoires préparées au laboratoire sont rebasées en clinique et scellées provisoirement ; une empreinte à l’alginate de l’arcade mandibulaire modifiée est aussitôt réalisée et le modèle est monté face au modèle maxillaire.

L’empreinte secondaire anatomo-fonctionnelle du maxillaire est enregistrée à l’aide d’un PEI et de pâte thermoplastique (Kerr®). Du Permlastic® regular est employé pour le surfaçage du PEI. Le modèle de travail est transféré sur articulateur face au modèle mandibulaire des restaurations provisoires. La couleur et la forme sont choisies en collaboration avec le patient. Des dents en céramiques sont retenues pour le montage afin d’assurer la pérennité de la DVO restituée.
Pour obtenir une concordance des dents maxillaires et mandibulaires, un engrènement correct des prémolaires et molaires avec une relation cuspide/embrasure et cuspide/fosse, des dents de dimension importante sont sélectionnées et on décide de ne pas monter de 2° molaires.
Le montage idéal, respectant les impératifs occlusaux d’une prothèse complète, est réalisé, l’arcade mandibulaire adaptée par plastie sur le plâtre.
L’empreinte de prothèse fixée au silicone par addition (GUMAK Addition® Pierre Rolland) en utilisant la technique du double mélange.
Le maître modèle est détouré et trois couronnes céramo-métalliques unitaires sont confectionnées respectant les impératifs occlusaux dictés par l’arcade maxillaire.

De retour au cabinet dentaire, les restaurations fixes et amovibles sont essayées : le montage maxillaire est validé sur le plan esthétique (longueur des dents antérieures, soutien de lèvre, forme et couleur) tandis que les coiffes mandibulaires sont ajustées au niveau des points de contact.
L’occlusion est vérifiée en statique et en dynamique.
Les restaurations mandibulaires sont scellées à l’aide d’un CVIMAR (Fuji Plus®) et la prothèse maxillaire est polymérisée. Le jour de l’insertion prothétique, un articulé de Tench est immédiatement enregistré et une équilibration occlusale sur articulateur est effectuée.
La prothèse est insérée et les conseils d’usage sont promulgués.

  • Pensez-vous que nous aurions pu nous affranchir des corrections de l’arcade mandibulaire et refaire la Pac maxillaire ?
  • Si nous envisagions la pose d’implants pour réaliser une prothèse fixée au maxillaire, les étapes pré prothétiques seraient-elles les mêmes ? Et le schéma occlusal retenu ?

Remerciements au Laboratoire LCL Claude LOUIS pour la réalisation des étapes de prothèse fixée du cas clinique

Commentaires

barbo

Bonjour ,
simple question : c’est quoi un articulé de tench ?
pourquoi vous preferer faire l’équilibration sur l’articulateur plutot qu’en bouche directement ?

Maxime HELFER

Bonjour

Un articulé de Tench consiste en un ré enregistrement de l’occlusion sur un montage ou une prothèse finie à l’aide de cire Aluwax.
La relation est centrée et enregistrée en prenant soin d’éviter tout contact dento-dentaire.

L’équilibration sur articulateur est souhaitable car elle est beaucoup plus précise qu’une équilibration en bouche .

(Salive, mobilité de la Prothese sur sa surface d’appui)

Bien cordialement

MH

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