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Piézographie : technique de choix dans la prise en charge des crêtes plates et négatives mandibulaires #2

Ce second post se propose d’expliciter les paramètres qui régissent l’empreinte piézographique au travers d’un cas clinique.

Cas clinique

Une patiente édentée complète bimaxillaire, âgée de 68 ans, en bon état de santé générale, est venue consulter pour une prise en charge prothétique après avoir perdu ses anciennes prothèses. L’examen exobuccal montre que les trajectoires d’ouverture et de fermeture mandibulaires s’effectuent sans ressauts ou déviation, avec une amplitude normale. Il n’existe pas de pathologie articulaire et/ou neuromusculaire associées. La patiente présente une dimension verticale d’occlusion (DVO) diminuée, un manque de soutien labio-jugal (fig. 1) et une musculature péri-prothétique (muscles orbiculaires et houppe du menton) très tonique. L’examen endobuccal révèle une crête mandibulaire plate avec des apophyses géni palpables associée à une situation haute du plancher buccal (fig. 2). La crête maxillaire est moyennement résorbée et ne présente aucune particularité clinique. Au maxillaire, la réhabilitation au moyen de la PAC conventionnelle est largement suffisante pour obtenir un équilibre adéquat des prothèses. En revanche, au niveau mandibulaire, la réalisation d’une PAC conventionnelle s’avère insuffisante en raison de :

    – l’importance de la résorption osseuse,
    – la tonicité de la sangle labio-jugale,
    – la réduction de l’espace dévolu à la prothèse qui est envahi par les tissus cellulaires et adipeux sous muqueux du plancher buccal. La solution prothétique implantaire est écartée par la patiente qui refuse de subir toute chirurgie. C’est ainsi que notre choix thérapeutique s’est orienté vers la prothèse piézographique en vue d’obtenir une intégration optimale de la future prothèse mandibulaire.

Démarche prothétique

Empreinte primaire mandibulaire

Un enregistrement muco-statique du maximum de la surface d’appui mandibulaire est réalisé à l’aide d’un porte empreinte du commerce et d’un hydrocolloïde irréversible (fig. 3). La base piézographique est ensuite confectionnée au laboratoire. Il s’agit d’un PEI en résine autopolymérisable dont le bourrelet est une lame de Brill (fig. 4) afin d’éviter toute interférence avec la musculature périphérique. La hauteur du bourrelet correspond approximativement au niveau du plan d’occlusion déterminé grâce à des repères anatomiques (fig. 5) pour permettre à la langue d’effectuer les mouvements physiologiques. Des surfaces obliques sont ménagées sur les versants linguaux et concaves sur les versants externes vestibulaires pour permettre aux organes péri-prothétiques de stabiliser le PEI.

Contrôle de l’adaptation de la base piézographique

Le PEI doit d’abord s’insérer à fond au contact de la fibromuqueuse, et être stable, ne provoquant aucune douleur ou gêne (stabilité évaluée par un appui digital alternatif appliqué au niveau des premières molaires). Ensuite, la base et les bords sont enduits d’adhésif et chargés d’un silicone de moyenne viscosité. Le PEI est placé bien centré en bouche. Le patient est invité à effectuer certains mouvements (tests de Herbst). Après polymérisation du matériau, les zones de compression sont tracées au crayon puis réduites à la fraise. Les extrados du PEI sont enduits du même matériau puis, on demande au patient d’effectuer des mouvements mobilisant les organes périphériques et/ou d’émettre certains phonèmes. L’empreinte est prise bouche semi-ouverte, sous appui digital léger. Après polymérisation du matériau, les manques importants doivent être corrigés par apport de matériau, et les zones de compression doivent être éliminées. Avant de prendre l’empreinte piézographique, le PEI doit satisfaire en bouche les tests de Herbst, les tests phonétiques de Devin, et le patient doit pouvoir parler avec aisance sans que le PEI ne quitte son siège.

Empreinte piézographique mandibulaire

Nous avons choisi la phonation comme vecteur du modelage piézographique car cette fonction est génératrice de forces horizontales actives déstabilisatrices pour la prothèse mandibulaire puisqu’elle s’effectue sans contacts interocclusaux directs ou indirects, à l’inverse de la mastication et de la déglutition.

Dans un premier temps, nous avons réalisé un remarginage avec un élastomère (type Imprégum®) (fig. 6) pour améliorer la stabilité du PEI. Ensuite, nous avons procédé à un enregistrement piézographique aux Thiocols. Ainsi, l’ensemble du PEI est enduit d’adhésif, puis d’un matériau d’enregistrement adapté (polysulfures moyenne viscosité). Le patient est invité à prononcer une séquence de phonèmes jusqu’au durcissement du matériau à empreinte :

    • pour la région buccinatrice, les phonèmes « SIS » répétés 6 fois (fig. 7a) et « So » une fois (fig. 7b),

    • pour la région antérieure mandibulaire : l’action centrifuge de la langue est obtenue par l’émission du « TE » et « DE », alors que l’action centripète provient des lèvres au moment de l’émission du « SE », « ME » et « PE » (fig. 8).

Nous avons choisi la technique globale d’enregistrement qui est privilégiée par rapport aux techniques sectorielles. Ensuite, le patient est prié de lire et de parler à haute voix, à déglutir, à rire et à réaliser les différents mouvements fonctionnels pour un enregistrement plus efficace. Lorsque le matériau n’est plus modifiable, la prise finale du matériau (fig. 9) est attendue pendant que la cavité buccale est au repos pour s’approcher de la position d’équilibre musculaire.

    – Détermination du plan d’occlusion mandibulaire : le plan d’occlusion prothétique est obtenu par l’impression musculaire au niveau de l’extrados de l’empreinte piézographique. Aux niveaux postérieur et lingual, il est situé à la jonction des muqueuses linguales lisse et papillée. Alors qu’au niveau antérieur, il est parallèle au bord de la lèvre inférieure tout en respectant les critères esthétiques et phonétiques.

    – Réalisation des clés de montage : après coffrage et coulée de l’empreinte et avant son démoulage, des rétentions sont réalisées sur le modèle en plâtre puis des clés vestibulaire et linguale en silicone de haute viscosité sont confectionnées de façon à s’appliquer sur les surfaces polies stabilisatrices à la même hauteur que le plan d’occlusion (fig. 10a et b).

Enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire (RMM) et montage des dents prothétiques

Une maquette d’occlusion mandibulaire est confectionnée tout en respectant le couloir prothétique enregistré au préalable, grâce aux clés en silicone. Les séquences d’enregistrement du rapport maxillo-mandibulaire sont identiques aux techniques conventionnelles (fig. 11).

Après le transfert du rapport maxillo-mandibulaire, le montage des dents prothétiques est réalisé sur une maquette en cire réplique identique de la maquette piézographique. Cette dernière est obtenue par coulée de la cire dure liquéfiée par la chaleur en utilisant les clés en silicone.
Le montage des dents prothétiques répond aux impératifs classiques esthétiques et fonctionnels de la PAC conventionnelle (fig. 12 à 14) tout en respectant le couloir prothétique matérialisé sur la maquette piézographique et ce, grâce aux clés en silicone (fig. 15).

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