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Piézographie : technique de choix dans la prise en charge des crêtes plates et négatives mandibulaires #1

Quelles sont les spécificités des crêtes plates mandibulaires ?
En quoi consiste la méthode piézographique ?
Comment se déroule le protocole de l’empreinte piézographique ?
Quels sont les avantages et les inconvénients de la technique ?

Le praticien reçoit fréquemment en consultation des patients édentés totaux ayant des crêtes mandibulaires plates ou négatives avec tous les désordres anatomo-physiologiques qui en résultent. L’obtention de la stabilité prothétique est perçue alors comme un défi à surmonter.
Pour ces cas complexes, la réalisation d’une prothèse amovible complète (PAC) classique ne peut satisfaire les impératifs d’équilibre prothétique, ni les exigences du patient. En l’absence de toute solution prothétique sur implants, que ce soit pour des raisons anatomiques, médicales, psychologiques ou pécuniaires, la piézographie trouve ici toute son indication. Elle permet, par le biais d’un matériau plastique mis en bouche, un modelage fonctionnel par des forces de compression engendrées par l’activité musculaire linguale et buccinato-labiale, de déterminer une zone d’équilibre dans laquelle doit être élaborée la prothèse pour obtenir une stabilité maximale. La prothèse issue du moulage pièzographique occupe exactement cet espace enregistré, ce qui la rend en parfaite harmonie avec l’anatomie et la fonction du patient. Par conséquent, elle est mieux intégrée et acceptée par ce dernier, garantissant le succès thérapeutique et sa pérennité. Cette technique présente l’avantage d’être une solution alternative rapide, simple et efficace optimisant l’équilibre de la PAC mandibulaire et offrant un rapport bénéfice/coût intéressant. Ce post se propose de décrire, à travers un cas clinique, le pas à pas de cette méthode en présence d’une crête mandibulaire négative.

Particularités des crêtes édentées mandibulaires

Contrairement au maxillaire où la présence du palais offre une bonne surface de sustentation, la surface d’appui mandibulaire se trouve réduite par la présence de la langue. De plus, la résorption avancée des crêtes édentées (crêtes plates classe V ou négatives VI de Cawood et Howell) associée à la migration relative des insertions des muscles mylo-hyoïdiens et buccinateurs vers le sommet de la crête résiduelle, ainsi que les forces horizontales très déstabilisantes développées par la musculature péri-prothétique (la langue, et la sangle buccinato-jugale), rendent ce contexte défavorable à l’obtention de l’équilibre de la PAC mandibulaire.
Ces perturbations s’amplifient avec l’âge, suite au vieillissement (sénescence) qui induit : une invagination de la sangle buccinato-jugale (due à un plissement des joues suite à une diminution importante de la DVO), un étalement et une hypertrophie de la langue (n’étant plus contenue par les remparts alvéolaires, surtout chez les patients édentés non appareillés, elle comble l’espace libre en s’étalant sur l’ensemble de la largeur de la cavité buccale, d’une paroi jugale à l’autre transversalement et jusqu’à la lèvre antérieurement) et un envahissement du plancher buccal par les tissus cellulaires graisseux et glandulaires des zones sous muqueuses périphériques.
La gestion de ces particularités passe par une exploitation maximale des surfaces d’appui et des organes paraprothétiques via des techniques d’empreintes spéciales (empreintes piézographiques) visant à enregistrer l’espace biofonctionnel destiné à recevoir la prothèse. Elle s’intègre dans une démarche thérapeutique spécifique afin de répondre aux exigences physiologiques ou même pathologiques présentes chez le patient.

La piézographie

Klein définit la piézographie comme étant « une technique qui permet le moulage d’une masse plastique par des pressions intrinsèques, engendrées par les masses musculaires péri-prothétiques » (fig. 1).
Selon Nabid, la piézographie est une technique qui permet la reproduction en trois dimensions, par le biais d’une maquette piézographique, de l’espace prothétique mandibulaire de l’édenté total, et qui met en exergue la tonicité musculaire buccale spécifique de l’individu. Les buts de cette technique sont nombreux :

  • elle permet une optimisation de la stabilité prothétique en déterminant le couloir prothétique, où la résultante des forces horizontales développées par la langue et la sangle buccinato-labiale ne doit pas dépasser la rétention globale des prothèses. La prothèse piézographique conçue dans cet espace et modelée par la fonction sera plaquée sur la surface d’appui par l’action stabilisatrice des muscles périphériques (fig. 2),
  • elle procure une activité fonctionnelle en accord avec l’anatomie et la fonction du patient, permettant ainsi, de bénéficier d’une stabilité optimale et d’une meilleure intégration prothétique. Ce qui n’est pas le cas de la plupart des prothèses mandibulaires réalisées par des techniques « classiques », où le manque d’adaptation des extrados prothétiques avec les organes paraprothétiques entraînent une mauvaise intégration prothétique et sont par conséquent perçues comme un corps étranger dans la cavité buccale,
  • elle entraîne une augmentation de la rétention prothétique : l’enregistrement des surfaces polies stabilisatrices augmente la surface de contact entre la muqueuse buccale et l’extrados prothétique, optimisant ainsi les phénomènes physiques d’adhésion,
  • la prothèse piézographique étant modelée par la fonction, on assiste à une optimisation des fonctions de mastication, phonation et déglutition et donc à une meilleure intégration psychologique de la prothèse,
  • elle facilite l’entretien de l’hygiène de la prothèse et de la muqueuse : le contact intime et permanent qui existe entre les muqueuses de la langue, des joues et des lèvres avec les surfaces polies procure à la prothèse issue de l’empreinte piézographique un avantage indéniable dans la réduction de la rétention alimentaire, des dépôts tartriques et du risque de prolifération du candida-albicans dans la cavité buccale,
  • dans le cadre d’une réhabilitation par PAC supra-implantaire, l’empreinte piézographique permet de réaliser un guide radiologique puis chirurgical ; qui vont dicter le positionnement des implants à l’intérieur du couloir prothétique. Cette position idéale se caractérise par l’absence d’interférences avec la musculature péri-prothétique, aussi bien en statique qu’en dynamique. Ce qui permettra de préserver l’os péri-implantaire et évitera la survenue des complications.

Protocole de l’empreinte piézographique

Cette technique d’empreinte se base sur la gestion de trois paramètres résumés dans le tableau 1 et qui seront précisés pas à pas à travers un cas clinique dans un second post.

Tableau 1 - Les paramètres qui régissent l’empreinte piézographique.

Empreinte piézographiqueBase- Réduite
- Pas d’interférences avec le jeu des organes paraprothétiques
- Fil préformé selon la configuration de l’arcade
- PEI en résine avec un bourrelet en lame de Brill+++
Matériau- Temps de plasticité +++
- Fidélité d’enregistrement +++
- Stabilité dimensionnelle +++
- Conditionneurs tissulaires +++
- Polysulfures (moyenne viscosité) +++
- Silicones
- Polyéther
- Oxyde de zinc d’eugénol
Vecteur de modelage- Fonction orale génératrice de force déstabilisante
- Simple
- Rapidité de réalisation
- Phonation (Klein P.) +++
- Déglutition+
- Mastication
- Succion
- Pincement des lèvres
- Rire et sourire

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