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Maintenance et gestion des complications des prothèses sur barre transvissées #1

Le handicap que représente l’édentement complet d’un maxillaire cristallise des doléances multiples d’ordre esthétique, mais surtout multifonctionnelles pour les patients concernés. Ils sont de plus en plus nombreux à solliciter l’implantologie en quête d’un confort oublié et de sensations perdues qu’ils espèrent ainsi recouvrer. Les progrès des solutions implantaires potentiellement associées à des chirurgies de reconstruction préparatoires permettent en effet d’envisager un vaste domaine de solutions prothétiques aux résultats plus ou moins proches des dentures naturelles. Cependant, les volumes osseux résiduels, le contexte médical et socio-économique du patient, mais aussi la situation clinique occluso-prothétique sont autant de paramètres à prendre en compte pour choisir la thérapeutique la mieux adaptée à chaque situation clinique. Cet éventail de solutions implanto-prothétiques s’étend de la plus traditionnelle mais efficace prothèse amovible complète stabilisée par deux implants à la mandibule, au bridge complet de type « conventionnel », mais supra-implantaire. Les prothèses complètes transvissées sur implants impliquant une réhabilitation à l’aide de dents du commerce et d’une fausse gencive en résine montées sur une infrastructure métallique usinée constituent une solution de compromis biotechnique (peu d’implants nécessaires) et financier, intermédiaire entre les deux solutions précédemment évoquées : elles se sont largement développées ces dernières années.

La réalisation d’un bridge complet conventionnel entièrement supporté par des implants nécessite la pose d’un grand nombre d’implants (au moins 8) parfaitement positionnés dans un couloir prothétique idéal très réduit. Cela suppose un contexte clinique local très favorable tant pour ce qui concerne les volumes osseux disponibles que l’environnement muqueux. Des greffes osseuses pré-implantaires peuvent permettre, quand elles sont possibles, d’améliorer le positionnement des implants, tandis que le recours à des artifices prothétiques comme l’emploi de céramique rose permet parfois de réaliser des dents aux proportions plus naturelles dans les situations de perte tissulaire verticale. Ces solutions alourdissent encore davantage les coûts de traitement, en augmentant la difficulté technique, et diminuent la prévisibilité du résultat attendu.

Du fait de l’emploi de dents du commerce et de fausse gencive en résine montées sur une infrastructure transvissée, la position des implants dont le nombre peut, dans certaines indications, être réduit à 4, autorise plus de liberté dans l’élaboration d’un projet esthétique moins dépendant de l’émergence des implants. Ce type de prothèse permet l’accomplissement d’un projet esthétique favorable pour ce qui concerne l’agencement des dents, mais sans émergence ni lien très naturel avec les tissus gingivaux maxillaires. Cependant, la validation clinique d’un projet prothétique pré-implantaire demeure dans tous les cas indispensable pour valider l’espace prothétique disponible et prévoir la situation des implants qui doivent tout de même se situer dans un couloir à l’aplomb de l’arcade.

Fig. 1 : Intégration esthétique, biologique et fonctionnelle d’une restauration sur barre transvissée de type All-on-4® réalisée au maxillaire.
Fig. 1 : Intégration esthétique, biologique et fonctionnelle d’une restauration sur barre transvissée de type All-on-4® réalisée au maxillaire.

Ce post porte précisément sur ce dernier type de restaurations transvissées dites « sur pilotis ». Elles apportent une solution esthétique convenable dans les cas de crêtes osseuses très résorbées associées à une ligne du sourire basse, dans les cas où le patient ne peut pas ou ne souhaite pas avoir recours aux greffes osseuses. Elles exigent un nombre moins important d’implants et leur coût est moindre par rapport à une solution de prothèse fixée conventionnelle (Fig. 1). Cependant, outre les inconvénients esthétiques et phonatoires liés à l’émergence sur pilotis, ces prothèses ont pour inconvénients de rendre le contrôle de plaque plus difficile, d’associer à une infrastructure en titane de la résine qui ne s’y lie pas chimiquement et dont les qualités sont moins stables dans le temps. Son vieillissement est aussi comparable à celui des prothèses amovibles classiques. Par ailleurs, la proprioception chez l’édenté complet n’étant plus assurée, les forces qui s’appliquent aux prothèses implanto-portées sont souvent plus importantes que sur les dents naturelles dont la perception ligamentaire assure un rétrocontrôle sur la pression des muscles élévateurs. La maintenance à court terme est souvent bien réalisée, le patient étant alors très observant. Mais la difficulté réside dans l’acceptation d’un suivi sur le long terme (plus de cinq ans). Même si les statistiques à long terme pour ce type de restaurations restent excellentes en raison de la liaison rigide et globale, il existe des complications biologiques et biomécaniques. Il est recommandé de démonter ces prothèses au moins une fois par an pour contrôler les implants.
La revue de littérature proposée par Papaspyridakos sur les complications techniques et biologiques des restaurations implanto-portées fixées chez les édentés complets rapporte que seulement 8,6 % des restaurations prothétiques ne présentent aucune complication après dix ans.

Les différentes complications possibles : origines, solutions, prévention

La perte d’implants

Fig. 2 : Un design de la prothèse adapté favorise l’accès aux instruments d’hygiène, déterminants essentiels de la pérennité implanto-prothétique..
Fig. 2 : Un design de la prothèse adapté favorise l’accès aux instruments d’hygiène, déterminants essentiels de la pérennité implanto-prothétique..

Après la pose de la prothèse, la nature et la fréquence de la maintenance implantaire doit être adaptée à l’évaluation des facteurs de risque (indice de plaque, antécédent de maladie parodontale, tabac, contexte neuromusculaire et occlusal). Elle consiste principalement en l’assurance que le patient effectue le contrôle de plaque de manière optimale (fig. 2). La séance de suivi implantaire consiste en un sondage péri-implantaire annuel qui met en évidence la profondeur du sondage, mais aussi d’éventuels saignements. La radiographie panoramique ne doit pas être systématique, mais est réalisée en cas d’approfondissement au sondage. En revanche, des radiographies rétro-alvéolaires objectivant chaque implant et son environnement sont recommandées. À leur stade initial, les infections péri-implantaires sont généralement asymptomatiques, d’où une découverte parfois tardive de la pathologie.

Fig. 3 : Les concavités d’un l’intrados prothétique mal conçu favorisent la rétention de débris alimentaires et de plaque bactérienne.
Fig. 3 : Les concavités d’un l’intrados prothétique mal conçu favorisent la rétention de débris alimentaires et de plaque bactérienne.

L’étiologie peut être multiple, mais un défaut de contrôle de plaque en est incontestablement à la fois la plus grave et potentiellement la plus facile à maîtriser : la difficulté de nettoyage propre à ce type de réhabilitation nécessite un apprentissage spécifique pour le patient, et sa difficulté peut être augmentée par la particularité de certains designs (fig. 3). De plus, la conception imposant aux implants d’être solidarisés, l’examen clinique ne permet par toujours de découvrir une mobilité implantaire d’origine infectieuse. Si un implant doit être déposé, il faudra couper la prothèse en distal de l’implant le jouxtant, et donner comme consigne au patient de ne s’alimenter qu’en mixé durant les phases de cicatrisation, de repose d’un implant, et d’ostéointégration de celui-ci. Ce type de complication est sans aucun doute le plus difficile à gérer.

  • Avez-vous déjà rencontré ce type de difficulté ?
  • Comment avez-vous pris en charge le patient ?

Commentaires

axiom

Après 10 ans de recul sur les bridges sur pilotis, j’ai abandonné TOTALEMENT ce type de prothèse car la maintenance est impossible à réaliser correctement. Il faudrait démonter tous les 3 à 4 mois pour assurer le contrôle du biofilm et les patients éligibles à ce type de prothèse ne sont en général pas très habiles pour nettoyer sous la prothèse, vu leur âge. Aujourd’hui je fais systématiquement du bridge complet scellé sur davantage d’implants ou bien une prothèse amovible sur barre avec un nombre réduit d’implants et c’est le bonheur en maintenance… fini les emmerdes !! Comme d’autres , je me suis fait avoir par l’effet mode des pilotis et c’est toujours beau sur les photos des conférences lors de la pose mais personne ne montre l’état des intrados après 1 an lors de la dépose de la première maintenance. Et puis , les fractures de résine ou composite sur les armatures… Encore un autre problème bien cool à régler !!

Anne-Sophie VAILLANT

Cher « axiom », Merci pour votre commentaire!
La maintenance est certes difficile mais elle ne me semble pas impossible à mettre en place. Vous verrez dans la suite du post les « vraies photos » des complications que je rencontre dans mon exercice. Le bridge complet scellé n’a pas pour moi exactement les mêmes indications que la prothèse complète transvissée, notamment en terme de soutien de lèvre. La prothèse amovible type « barre/contre-barre » est une excellente alternative, je suis d’accord avec vous, mais a également des inconvénients, notamment son caractère « amovible » qui peut réellement gêner certains de nos patients.
En ce qui concerne les fractures de résine, elles seront développées dans la suite du post!

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