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Les implants courts au maxillaire postérieur : une alternative fiable et peu invasive #2

Cas clinique : phase prothétique

Mise en fonction des implants

Après une période de cicatrisation de 4 mois et demi, les vis de cicatrisation gingivale sont mises en place. Un lambeau de repositionnement apical est réalisé afin de récupérer une hauteur confortable de gencive kératinisée en vestibulaire des implants (fig. 1).

Fig. 1 : Piliers multi-unit en bouche. Notez la qualité des tissus mous péri-implantaires.
Fig. 1 : Piliers multi-unit en bouche. Notez la qualité des tissus mous péri-implantaires.

Ce lambeau va améliorer le biotype gingival et favoriser la stabilité des tissus. L’incision est décalée en palatin, elle se poursuit en demi-épaisseur sur la face vestibulaire des implants, les sutures sont effectuées avec un mono-filament 5/0.

Réalisation du bridge d’usage par technique CAD /CAM

Deux mois après la mise en fonction des implants, la phase prothétique peut débuter. Des piliers multi-unit sont connectés aux implants et une empreinte pick-up est réalisée. Le maître modèle comprenant les analogues de piliers et la fausse gencive est coulé au laboratoire. Ce modèle de travail est validé en bouche par l’intermédiaire d’une clé en plâtre. Une cire d’essayage avec des dents du commerce permet de valider l’esthétique, la phonation et l’occlusion (fig. 2). Ce montage est dupliqué sur un mock-up en résine (fig. 3) transfixé sur les implants qui est réglé en bouche en occlusion statique et dynamique. Le maître modèle et le mock- up résine validé sont envoyés au centre d’usinage Simeda®. Ce dernier effectue un double scan du maître modèle et du mock-up (fig. 4). L’équipe d’info-prothésistes Simeda® effectue un design virtuel de l’infrastructure du bridge à usiner (fig. 5a et b). L’armature entre dans la phase de fabrication : les pièces sont usinées dans un disque de titane au moyen d’une machine-outil à commandes numériques 5 axes de haute précision (fig. 6).

Quelques jours plus tard, l’armature est retournée au laboratoire qui procède au montage du cosmétique en copiant le mock-up. Après sablage, un opaquer est appliqué sur l’ensemble de l’armature avant le montage des dents et de la fausse gencive en résine (fig. 11a- 12c).

Intérêts d’une prothèse réalisée en technique CAD/CAM

En implantologie, la physiologie osseuse autour des implants nous oblige à rechercher une passivité optimale des armatures. La CFAO apporte une qualité de travail et une précision industrielle (< 10 microns) inégalées par les techniques conventionnelles. Ces facteurs sont essentiels pour la pérennité de nos réhabilitations. La densité des matériaux utilisés en implantologie est un point primordial. Le poids des prothèses implantaires maxillaires nous semble l’un des éléments clés de la réussite du traitement. Ils nous semblent d’autant plus fondamentaux qu’avec des implants courts, les rapports couronne/ implant sont augmentés jusqu’à deux fois, voire au-delà.

Discussion

Les résultats des méta-analyses réalisées sur les implants courts montrent que les taux de survie implantaire (TSI) sont similaires entre des implants supérieurs à 10 mm et des implants inférieurs à 8 mm. L’utilisation d’implants de type cône morse permet une augmentation de la surface de contact pilier/implant. L’utilisation de cônes < 9° augmente la stabilité du couple pilier-implant, diminue les sollicitations sur la vis de transfixation et permet de répartir les forces sur toute la surface implantaire.
Le positionnement sous crestal de 1,5 à 2 mm dans l’os des implants courts permet d’éviter les zones de contraintes maximales localisées au sommet de la corticale et à la jonction corticale-os alvéolaire. Ce positionnement nécessite une connectique la plus étanche possible.
La qualité du titane utilisé est importante afin d’éviter la fracture des piliers au niveau de la jonction pilier-implant. Il est par conséquent préférable d’utiliser un titane de grade 4 ou plus. L’augmentation du rapport couronne/implant n’influence pas le taux d’échecs implantaires, ni le taux de perte osseuse marginale. Il faudra toutefois augmenter la surface d’ostéointégration en utilisant des implants de diamètres supérieurs à 4,1 mm, voire 4,5 mm pour certains auteurs.
L’état de surface des implants courts indique que les TSI des implants à surface rugueuse sont plus élevés que les TSI des implants à surface lisse.
Ces différentes études permettent de conclure que l’implant court constitue une bonne solution alternative par rapport à l’option implant long plus greffe osseuse ; mais que la courbe d’apprentissage pour la pose d’implants courts est plus longue.

Conclusion

Les implants courts sont indiqués dans les sites résorbés des zones postérieures. Ils doivent donc être systématiquement comparés lors de la décision thérapeutique à la mise en place d’implants plus longs en association avec des techniques de chirurgie avancées telles que des aug- mentations osseuses ou des élévations sous-sinusiennes. Le ratio bénéfice / risque entre implants longs et augmentation osseuse et implants courts doit être analysé au cas par cas et discuté avec le patient. L’utilisation d’implants courts peut représenter une technique alternative fiable et peu invasive dans les zones postérieures. La réalisation d’une prothèse en technique CAD/CAM permet d’optimiser la passivité des armatures et la légèreté de la prothèse qui garantissent la pérennité des réhabilitations implanto-portées.

Les implants courts vous semblent-ils une alternative fiable aux techniques d’augmentation osseuse dans les zones postérieures du maxillaire ?
Dans quels cas les utilisez-vous ?

Commentaires

Jean-Michel Moal

Je ne suis pas compétent pour donner mon avis sur la longueur des implants, mais la réussite de ce type de réalisation est le travail d’équipe et il serait bien de citer le laboratoire qui a participé, il le mérite bien , non?

toto

Je suis d’accord avec le commentaire précédent. Le prothésiste est un élément incontournable de l’équipe thérapeutique (le Pr Sami Sandhaus, de Lausanne, parle de « bio-architecte ») et la poussée culturelle et commerciale du CAD-CAM chairside envenime faussement le débat en faisant croire que le clinicien peut devenir prothésiste en plus sans avoir appris le métier; je dispose d’un CEREC et je n’hésite pas à déléguer les prothèses plurales ou esthétiques, tout en appréciant la qualité et la rapidité d’une solution « en un jour » pour les prothèses unitaires.

Pour revenir aux implants « courts », je suis surpris de n’entendre parler encore que des implants de 8 mm alors que l’équivallence de survie des implants de 8 et de 12 mm était déjà établie il y a 10 ans, lors de ma formation initiale chez Straumann, avant un DU parisien.
Plût au ciel que nous disposions toujours de 8 mm en sous-sinusien !

La question quotidienne, ou du moins hebdomadaire ou mensuelle, est celle des SA3 ou SA4, où la discussion est celle de l’implantologie basale, de l’implantation-expansion, de la technique de Summers ou des implants ptérygoïdiens si l’on veut vraiment éviter le soulevé de sinus par voie latérale ou la greffe d’os cortical, cranien en particulier, qui suscite tant de réticence et de crainte, pour ne rien dire des surcoûts.

Savoir prédire le pronostic des cas limites serait une avancée des plus attendues, sans doute pour une prochaine publication.

Enfin, je remarque dans votre publication très intéressante la place de la numérisation, qui est ici cantonnée au stade labo, après une empreinte des plus classiques et une validation de passivité par clé au plâtre…

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