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Les conus : un outil de transition vers l’édentation totale #1

Comment assurer la transition lente vers l’édentation totale par l’intermédiaire de coiffes conus ?
Quels sont les avantages et les inconvénients de ces systèmes de rétention supradentaires ?
Comment concevoir le protocole de réalisation au travers d’un cas clinique ?

En 1923, G.W. Gillet écrivait dans le Journal National of Dental Association « The next decade will see the end of removable prosthesis and fixed bridge-works » (« la prochaine décennie verra la fin des prothèses amovibles et fixées »). En effet, la découverte et l’utilisation de l’amalgame d’argent comme matériau indiqué pour la reconstitution dentaire permettait d’espérer un avenir comportant de moins en moins d’avulsions. Malgré cette avancée majeure, presque un siècle s’est écoulé et les prothèses amovibles, ainsi que les reconstructions par prothèses fixées sont encore d’actualité avec une réalité clinique indiscutable. De plus, l’édentement total, expression extrême de la perte des dents, représente une déficience avec un impact psychologique important pour le patient, associée à une baisse du niveau de la qualité de vie. De même, chez la personne âgée, l’état bucco-dentaire apparaît comme un marqueur de sa capacité fonctionnelle en constante décroissance.
Le passage à l’édentation totale est souvent lourdement vécu par le patient avec des conséquences psychologiques dont le praticien doit prendre conscience et tenir compte dans l’élaboration de son plan de traitement. Il est alors important d’évaluer ce critère, afin d’emmener délicatement ce dernier vers l’étape de l’édentation totale. Pour cela, la conservation transitoire, à court ou moyen terme, des dernières dents résiduelles, et leur intégration à la conception de la prothèse complète, peut être une arme thérapeutique. En effet, le patient à cette étape possède « encore des dents ». De plus, leur conservation peut également être un allié dans l’intégration fonctionnelle de la prothèse amovible complète en permettant d’améliorer sa stabilité dans la cavité buccale. Au début du XXe siècle M. Devan déclarait qu’« il est important de maintenir ce qui reste plutôt que de remplacer ce qui manque », cette pensée reste d’actualité dans nos traitements contemporains.
Pour exploiter ces possibilités, différentes solutions plus ou moins oubliées de nos jours dans l’ombre de l’implantologie, sont à notre disposition. C’est le cas des couronnes type « conus ». Elles sont également appelées « Konuskrone », ou encore connues sous les termes « double crown » ou encore « crown and sleeve coping ». Ces techniques tendent à maintenir les dents résiduelles à faible pronostic (dents versées, égressées, dents avec un rapport couronne/racine défavorable…) en les incluant sous la prothèse amovible complète afin d’améliorer le confort du patient et de limiter le traumatisme psychologique lié à l’édentement total.

Le conus et sa réalisation

Les premiers systèmes de rétention supra-radiculaires pour prothèses amovibles par des couronnes téléscopiques ont été décrits par Essig en 1896, avant de se développer au cours du XXe siècle. Le système est composé de deux parties, comme si deux chapes métalliques venaient s’imbriquer l’une dans l’autre. Une partie mâle est scellée sur la dent pilier après une préparation adéquate. Elle permet de la protéger et elle fournit l’élément de base pour la rétention et la stabilisation de la prothèse amovible. La partie femelle, fait partie intégrante de l’infrastructure de la prothèse et s’adapte sur la partie mâle. La friction déployée par l’emboîtement des deux éléments est à l’origine de l’amélioration de la rétention ainsi que la stabilisation de la prothèse amovible. Les études sur 10 ans ont montré un taux d’échec inférieur à celui des attachements ou rétentions type boule. De plus, la partie coronaire du système permet de réaliser une butée d’enfoncement de la prothèse. Il faudra donc porter une attention particulière à l’enregistrement des surfaces d’appui.

Il existe deux formes de systèmes à double couronne (fig. 1) :

  • les parois verticales sont strictement parallèles : la rétention se fait par friction durant l’insertion de la prothèse, c’est le principe du cône morse. Le ciment de scellement n’est pas nécessaire,
  • les parois verticales ont une dépouille plus importante : la rétention, se fait alors lors de l’insertion totale des éléments. Le ciment de scellement n’est pas non plus nécessaire.
  • Une hauteur minimale des parois verticales de 4 mm semble essentielle pour assurer une action satisfaisante. De plus, une étude de Shimakura démontre qu’un espacement de 50 à 100 microns entre la partie mâle et la partie femelle semble idéal pour la friction.
    Cette alternative présente de nombreux avantages dans l’accompagnement des patients vers le port d’une prothèse amovible complète. Elle permet une éducation de la musculature périphérique représentant 50 % de la rétention définitive de la prothèse tout en améliorant la rétention, la stabilisation ainsi que la sustentation. Ce type de dispositif fournit un guidage, un support et une protection contre le déplacement des mouvements masticatoires et transfère les forces le long du grand axe des dents en butée. Elle permet également de s’affranchir des crochets pouvant être disgracieux, ainsi que des malpositions ou du rapport couronne/racine défavorable ne facilitant pas l’insertion d’une prothèse amovible partielle. De plus, elle offre la possibilité de maintenir la proprioception par la conservation des dents résiduelles, tout en permettant une acceptation plus facile de la prothèse complète. Enfin, l’insertion/désinsertion de la prothèse est plus aisée grâce à l’aide de guidage des conus. Il est à noter que le maintien de la santé parodontale par l’accès à l’hygiène quotidienne des conus est également à considérer. Des études longitudinales de 5 à 10 ans révèlent que les prothèses amovibles avec éléments de rétention supra-dentaires type conus présentent un taux d’échec plus faible comparativement à celles comportant des éléments de rétention supra-dentaire type « attachement boule ».
    Les conus présentent également des inconvénients qu’il est nécessaire de relever. La gestion de la dualité tissulaire est plus difficile. En effet, la rétention au niveau des conus est maximale quand l’enfoncement entre partie femelle et mâle est total. Or cette position correspond à la compression des tissus muqueux sous pression occlusale. Cependant, au repos, la compression des muqueuses diminue, provoquant une légère désinsertion du système. L’empreinte anatomo-fonctionnelle, conus en place, doit donc être gérée de manière la plus précise possible. D’autres inconvénients sont à noter comme un coût plus important, des étapes de réalisation clinique/laboratoire plus complexes, aucune possibilité de modifier la rétention sans changer l’ensemble du système, ou encore, une usure du système par répétition des insertions/désinsertions.
    Une revue de la littérature portant sur 65 études a montré un taux de survie de 66,7 % à 98,6 % sur une période de 6 à 10 ans d’observations. Malgré l’hétérogénéité de ces résultats, les principales complications identifiées sont l’inflammation gingivale et la maladie parodontale, ainsi que le descellement et l’usure de l’emboîtement.
    Une autre étude montre un taux de survie de prothèse stabilisée par éléments de rétention supra-dentaires type conus de 90 % à 95,1 % sur une période de 4 et 5,3 ans respectivement.

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