Naviguer / Chercher

Intérêt des coiffes télescopiques en Prothèse Amovible Complète Implanto Retenue (PACIR) maxillaire #2

Cas clinique

Il s’agit d’une réhabilitation maxillomandibulaire implanto-retenue, faisant suite à l’avulsion de l’ensemble de la denture pour des raisons parodontales.

Présentation

Monsieur B, 53 ans, ancien fumeur, consulte pour des mobilités dentaires importantes.
Le patient est atteint d’une parodontite généralisée responsable des migrations et mobilités dentaires ; aucun élément dentaire n’est conservable (fig. 1a et 1b). Dès la première consultation, le patient est prévenu de la nécessité d’extraire l’ensemble des dents restantes.

Temporisation

Les avulsions sont conduites en une séance, et des prothèses amovibles complètes temporaires sont mises en place. Elles sont réadaptées à plusieurs reprises pendant la durée de la cicatrisation.

Étude prothétique

Au terme de la cicatrisation, l’étude pour le plan de traitement prothétique commence.
Le patient ne souhaite pas avoir recours à des chirurgies avancées, et tolère bien la présence de son palais prothétique.
Le choix thérapeutique se porte sur deux prothèses amovibles complètes implantoretenues par quatre implants dans le prémaxillaire (sans chirurgie associée d’augmentation des volumes osseux) pour la prothèse maxillaire, et deux implants parasymphysaires pour la prothèse mandibulaire.
Au maxillaire, des coiffes télescopiques vont améliorer la rétention et la stabilisation. À la mandibule le choix est plus classique: deux attachements axiaux de type Locator® assurent ce rôle.
Des guides d’imagerie, issus de montages directeurs, perforés à l’aplomb des crêtes résiduelles, sont utilisés pour l’analyse. Une simple radio panoramique (fig. 2) révèle l’insuffisance osseuse dans les secteurs postérieurs maxillaires (surtout maxillaire gauche). Bien évidemment, cet examen oriente le plan de traitement, mais reste insuffisant.

Fig. 2 : Radiographie panoramique, avec les guides d’imagerie en place (les perforations, obturées à la gutta sont arbitraires mais dans l’axe de la crête).
Fig. 2 : Radiographie panoramique, avec les guides d’imagerie en place (les perforations, obturées à la gutta sont arbitraires mais dans l’axe de la crête).

Étude radiologique tridimensionnelle

Elle est complétée par une tomographie volumique à faisceau conique ou « cone beam ». Son résultat, positif, permet d’envisager le placement de quatre implants 7 de 4 – 4,5 mm de diamètre sur 8 à 10 mm de longueur en situation antérieure.
En revanche, à la mandibule, la largeur de la crête se révèle fine (3,2 mm) (fig. 3a à c). Le choix implantaire mandibulaire s’oriente vers des mini-implants (Implant Lodi®, Biomet 3I®) qui ont la particularité d’être monoblocs (des piliers matrices Locators sont intégrés à ces implants) et de faibles diamètres (ils existent en diamètre 2,4 et 2,9 mm) (fig. 3d).
Trois implants ont été placés: un médian et deux parasymphysaires, de manière à sécuriser l’ancrage osseux de ces implants de petit diamètre (2,9 mm).

Mise en place chirurgicale des implants

La mise en place des implants se fait en deux temps pour répondre à la demande du patient.
Ils sont placés en respectant les guides d’imagerie transformés en guides chirurgicaux (fig. 4a à c).

Prothèses d’usage

Le maxillaire et la mandibule sont traités simultanément au terme de l’ostéointégration. Le traitement commence par les empreintes primaires mucostatiques, nécessaires à l’élaboration des porte empreintes individuels.
L’empreinte maxillaire implantaire est une empreinte mixte, associant plâtre et polyéthers. L’empreinte aux polyéthers (Permadyne® orange et bleue, 3M™) enregistre l’ensemble des surfaces d’appui ; le plâtre (Snow White plaster®, Kerr™) assure un transfert aussi précis que possible de la position des implants (fig. 5). L’empreinte mandibulaire est menée classiquement sans se préoccuper des matrices Locator® solidaires des mini- implants mandibulaires.
Même si le fabricant ne l’exige pas, puisqu’il n’y a pas de jonction entre les implants, nous avons validé notre empreinte maxillaire avec une clé en plâtre(fig. 6).
Après traitement des empreintes et transfert sur articulateur, les maquettes en cire sont réalisées en conservant la dimension verticale des prothèses temporaires. La couleur et la forme des dents prothétiques sont affinées (matériau DCL®, morphologie et couleur) (fig. 7a).
La maquette mandibulaire est perforée au niveau des matrices Locator® pour contrôler l’absence d’interférence avec la cire au cours des séances d’essayage (fig. 7b).

Après validation clinique de l’ensemble, le modèle maxillaire et la maquette sont numérisés pour permettre la conception numérique des futures coiffes télescopiques (fig. 8).
L’axe des piliers Conus® doit être perpendiculaire au plan d’occlusion et compatible avec l’insertion et la désinsertion de la prothèse. Le parallélisme de rigueur estgéré par le logiciel. Le fichier est ensuite transmis à un centre d’usinage.
Un duplicata du modèle maxillaire avec les piliers Conus®, permet ensuite l’injection et la polymérisation de la prothèse maxillaire avec ses coiffes coniques Dugulor® (fig. 9) Afin de rester fidèle au travail de laboratoire, une gouttière thermoformée permet de replacer à l’identique en clinique les piliers Conus® (fig. 10a, b et 10c).
Un maquillage polychromique des PACIR vient intensifier le résultat esthétique (10d).

Après insertion de la prothèse maxillaire, la solidarisation des patrices mandibulaires Locator® se fait directement en bouche sous contrôle occlusal. Les matrices sont calfatées avec des gaines souples de protection (fig. 11a et b) et les patrices sont connectées par un apport de résine acrylique rose. Des évents permettent à la résine excédentaire de s’échapper (fig. 11c et d).

Une équilibration immédiate est pratiquée le jour de l’insertion et une seconde, médiate, à une semaine, lors d’un rendez- vous de contrôle.
Dans le cas présent, le schéma occluso-fonctionnel retenu est une occlusion bilatéralement équilibrée, la présence des implants ne changeant pas la conception des prothèses amovibles complètes.

  • Avez-vous déjà utilisé cette technique ?
  • Votre laboratoire peut-il la mettre en oeuvre ?

Laisser un commentaire