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Intérêt des coiffes télescopiques en Prothèse Amovible Complète Implanto Retenue (PACIR) maxillaire #1

Inconvénients des bridges sur pilotis et alternatives


Malgré les progrès très importants dans la prise en charge et dans les thérapeutiques des maladies parodontales, les extractions pour des raisons d’alvéolyse avancée restent très fréquentes. Un certain nombre de patients présente des situations de parodontites chroniques généralisées et sévères qui nécessitent l’avulsion de l’ensemble des dents restantes. Les traitements prothétiques de ces patients, édentés totaux ou en passe de l’être, sont particulièrement complexes.
La destruction tissulaire est souvent très importante et ne laisse persister que des crêtes édentées de faible volume. Cette résorption avancée complique nos thérapeutiques. Le recours appréciable aux implants dentaires s’impose alors, en complément de rétention.
Le cas clinique présenté ici concerne la réhabilitation maxillomandibulaire d’un patient de 53 ans atteint d’une parodontite chronique généralisée terminale. L’ensemble des dents a dû être extrait. Une thérapeutique implantaire s’est avérée indispensable au confort et à l’acceptation du patient. Sa mise en œuvre a cependant été une succession de compromis que nous allons exposer.

Edentement et maladie parodontale

La perte précoce des dents par évolution d’une maladie parodontale est un traumatisme pour les patients. Il s’agit d’un triple choc : psychologique, physique et esthétique. La reconstruction prothétique associée est souvent compliquée par la fonte inéluctable du tissu osseux.
La nécessité d’extraire l’ensemble de la denture dans le cadre d’une parodontopathie terminale oblige, fréquemment, à avoir recours à des prothèses amovibles complètes immédiates ou temporaires. Celles-ci, mises en place immédiatement le jour des extractions, présentent une épreuve supplémentaire pour les patients. Ces prothèses temporaires font généralement l’objet d’une réfection de base au cours de la cicatrisation du patient. Ceci permet de les adapter au mieux à la situation clinique et de conditionner les crêtes avant la réalisation des prothèses d’usage. Ces patients présentent souvent des décalages des bases osseuses dans les trois plans de l’espace. C’est pourquoi, leur doléance principale est, selon Pompignoli, l’instabilité des bases prothétiques. À cela s’ajoute une difficulté psychologique à accepter des prothèses perçues comme des corps étrangers. Chez des patients jeunes, actifs professionnellement et socialement, la survenue de maladies parodontales généralisées terminales est particulièrement handicapante. Le recours aux techniques implantaires leur apporte confort et sécurité.
Il faut toutefois garder à l’esprit que les anciens patients atteints de parodontites sont plus sujets à la péri-implantite. Par conséquent, l’enseignement de l’hygiène implantaire et prothétique fait partie intégrante du traitement. Leur suivi en thérapeutique parodontale de soutien doit être strict et doit être écrit dans le contrat de soins.

Edentement et bridge de type « pilotis »

Une des solutions fixées, adaptée à des gradients de résorption importants est le « bridge sur pilotis ». Ces reconstructions ont des taux de succès important à long terme tant sur le plan prothétique qu’implantaire. Ces bridges « pilotis » imposent cependant certaines contraintes.

Inconvénients des « bridges sur pilotis » pour les patients

La présence d’une armature transvissée implique de fait la création d’espaces prophylactiques entre la prothèse et la gencive. Les patients doivent s’astreindre à une hygiène extrêmement rigoureuse, basée sur le passage pluriquotidien de brossettes interdentaires et l’utilisation d’un hydropulseur.

Fig. 1 : intrados d’un bridge de type pilotis, chez une patiente âgée. Biofilm et débris alimentaires y sont abondants.
Fig. 1 : intrados d’un bridge de type pilotis, chez une patiente âgée. Biofilm et débris alimentaires y sont abondants.
Les patients se plaignent fréquemment de difficultés lors de cet exercice quotidien : l’accès à l’hygiène, notamment dans les secteurs postérieurs, n’est pas simple ; et dans les espaces les plus étroits, cela peut être inconfortable, voire douloureux. L’élimination incomplète des débris alimentaires (fig. 1) se traduit alors par une halitose et parfois des douleurs à la mastication (proches du syndrome du septum). Une inflammation et des saignements peuvent être associés.
Un autre problème, décrit en lien direct avec ces zones prophylactiques, se manifeste lors de la phonation: des passages d’airs (sifflements) et de salive (des postillons sont possibles lors de l’élocution). Dans le sens antéropostérieur, pour pallier la fonte de la crête maxillaire une quantité plus ou moins importante de gencive prothétique est nécessaire au rétablissement d’une esthétique satisfaisante. Ce volume prothétique, parfois important, gêne certains patients qui signalent, par exemple, la sensation d’avoir un corps étranger sous la lèvre. Dans les résorptions maxillaires les plus marquées, la lèvre supérieure peut aussi « se coincer » à la transition prothèse – gencive naturelle, et laisser apparaître les émergences implantaires pendant des conversations.

Inconvénients des prothèses de type « bridges sur pilotis » pour le praticien

Fig.2 : détérioration d’une vis d’un bridge de type pilotis, rendant inopérant le tournevis du fabricant et compliquant la dépose de la prothèse.
Fig.2 : détérioration d’une vis d’un bridge de type pilotis, rendant inopérant le tournevis du fabricant et compliquant la dépose de la prothèse.
Pour le chirurgien-dentiste, le problème le plus fréquent intervient lors des phases de maintenance de la prothèse. Il faut démonter l’ensemble du dispositif si un élément prothétique est à modifier ou à changer. Les vis de fixation s’usent (fig. 2). Le tournevis n’est alors plus actif sur les têtes de vis endommagées et le dévissage conventionnel n’est plus possible. Pour mémoire, les vis ayant été soumises à un torque appliqué avec une clé dynamométrique une fois ne doivent pas être réutilisées.

Alternative aux bridges sur pilotis dans les cas de maxillaires fortement résorbés

Lors de parodontite chronique généralisée avec une lyse osseuse horizontale importante, le volume osseux résiduel compatible avec l’ostéointégration d’implants se trouve dans le prémaxillaire. La solution prothétique la plus adaptée est une prothèse amovible complète implanto-retenue (PACIR). Un minimum de quatre implants est nécessaire au maxillaire. Le système de rétention peut être soit une barre de conjonction, soit des attachements axiaux (de type Dalbo® ou Locator® par exemple), soit enfin des coiffes télescopiques usinées. L’ensemble des auteurs s’accordent à dire que les attachements axiaux sont à éviter au maxillaire. Ils sont usinés par les fabricants et ne sont pas modifiables , ce qui complique leur intégration dans le projet prothétique. À l’inverse, les barres de conjonction et les coiffes télescopiques peuvent être modélisées et usinées en fonction du projet prothétique par les techniques de CFAO.

Confrontation barre et coiffes télescopiques dans la littérature

Eitner et coll., comparant les barres pour « overdenture » et les coiffes télescopiques usinées, n’ont pas réussi à montrer de différences significatives en termes de satisfaction des patients mais surtout sur les paramètres cliniques. Cette étude, bien que menée à la mandibule, montre un taux de satisfaction de 100 % des patients avec des piliers télescopiques (taux de satisfaction avec des barres : 97,2 %).
Pour Romanos et coll., la mise en charge immédiate sur coiffes téléscopiques donne, au maxillaire, un taux de survie de 94 % à 10 ans, même lorsque la prothèse maxillaire, à infrastructure métallique, s’affranchit de tout appui palatin médian et ne repose que sur quatre implants. Pour Carayon et coll., la conservation du palais prothétique en PACIR est indiquée lorsque moins de six implants maxillaires sont ostéointégrés. Ils préconisent de le conserver en présence de 4 implants et ce, même si ceux-ci sont réunis par une barre de conjonction.
À la lecture de ces articles, le recours à des prothèses amovibles complètes maxillaires implantoretenues par quatre coiffes télescopiques semble être une thérapeutique pérenne à long terme. Bien entendu, ces prothèses doivent répondre à la triade de Housset (sustentation, stabilisation et rétention), les implants n’étant qu’un complément de rétention secondaire. En présence de moins de six implants, l’appui palatin est conservé.

Description du système de coiffes téléscopiques Atlantis Conus Concept®

Ce système est constitué de deux parties :

  • un pilier, vissé sur l’implant: le pilier Atlantis Conus®
  • une coiffe télescopique ajustée au pilier Atlantis Conus : la coiffe conique Degulor®. Celle-ci fait partie intégrante de la prothèse implanto-retenue.

Les piliers et coiffes sont modélisés en fonction du projet prothétique. La friction est rendue possible par un ajustage à 5° de conicité des coiffes sur les piliers.

  • Qu’en pensez-vous ?
  • Le patient désireux de PF peut-il être d’accord pour une prothèse que l’on retire ?

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