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Gérer un échec en prothèse implantaire : apport des technologies actuelles #2

Projet prothétique retenu

En concertation avec le laboratoire et la patiente, nous choisissons de combiner plusieurs solutions entre elles pour en « tirer la quintessence » et limiter ainsi les inconvénients.

En effet, les technologies actuelles de CFAO et les évolutions récentes sur les matériaux et techniques implantaires nous permettent d’envisager une autre solution.

Une armature est conçue en CFAO au laboratoire par réduction homothétique du projet prothétique validé précédemment. Le logiciel employé (Alkom Digital) permet de matérialiser les axes actuels et les corrections maximales rendues possible par les nouvelles vis et le déport des axes de vis (fig. 8).

Se faisant, nous nous rendons compte que six des sept implants deviennent compatibles avec une prothèse transvissée direct implant, 13 posant toujours la même difficulté d’un axe encore trop vestibulaire.

Ce dernier écueil peut être détourné par l’utilisation d’un unique élément télescopique, Thimble Crown, scellé sur l’armature en 13, après correction maximale de l’axe pour limiter le volume en vestibulaire.

Cette solution est simulée en CFAO et semble acceptable esthétiquement.

Elle est alors usinée dans un bloc en bois (afin de limiter le coût de cette pièce) pour l’essayer au laboratoire. Le prothésiste vérifie que l’infrastructure, vissée sur le modèle, s’intègre parfaitement dans les volumes de la maquette validée tout en ménageant suffisamment d’espace pour la partie cosmétique et assure son soutien. Il la retouche si nécessaire et valide ce projet définitivement. Une maquette en résine de 13 est élaborée pour visualiser précisément la situation du collet et la hauteur de la dent. La situation du bombé cervical, légèrement plus apical et vestibulaire est compatible avec un soutien de lèvre correct et une résultat esthétique intéressant (fig. 9).

L’infrastructure est donc usinée dans un bloc de zircone (fig. 10 a, b) ainsi que la chape de 13 qui présente une forme particulière dans son intrados afin d’obtenir une excellente stabilité et un positionnement précis dans l’infrastructure (en ménageant la place nécessaire pour protéger la tête de vis sous-jacente) (fig. 10 c, d).

Le modèle ayant été validé et le projet essayé, il n’est pas nécessaire de réaliser un essai clinique de l’armature.

Cette dernière, après réception, est munie des embases en titane assurant la liaison entre l’implant et l’armature (les connexions directes en zircone ayant été progressivement abandonnées par la plupart des fabricants en connectique interne).

Le laboratoire procède aux étapes de montage de céramique cosmétique, tant pour la partie de la fausse gencive en céramique que pour les dents (céramique Creation ZI, Willy Geller) (fig. 11a à c) (8,9).

Le protocole de réalisation des fausses gencives en céramique est précis et demande beaucoup d’attention et d’étapes successives au laboratoire (10, 11).

Par sécurité, deux éléments céramo-céramiques de 13 similaires sont confectionnés d’emblée (en cas de difficulté d’un futur démontage ou éventuellement de descellement et perte accidentelle). Le collet de la dent est élaboré en céramique rose de manière à éviter une hauteur coronaire trop importante par rapport aux dents adjacentes (fig. 11d).

L’essai clinique au stade de « biscuit » avancé permet la validation de tous les critères précédemment déterminés, en particulier la couleur des dents et de la fausse gencive (fig. 12 et 13).

L’occlusion est contrôlée et réglée tant en statique qu’en dynamique.

À ce titre, un schéma occlusal de type prothèse fixée est choisi et réglé : fonctions canines bilatérales et guidage antérieur en propulsion. L’excellente stabilité et l’efficacité des moyens de liaison actuels permettent l’obtention d’une fonction canine sur 13 sans appréhension de descellement.

Les étapes de finition sont poursuivies au laboratoire par une dernière cuisson des colorants et d’une glazure. Un polissage mécanique sectoriel est effectué pour concrétiser l’état de surface approprié (fig. 14).

Le bridge est transvissé au couple approprié 35 Ncm  par une clé dynamométrique. Les puits sont obturés à l’aide de Téflon pour protéger les têtes de vis (fig. 15).

Des restaurations en résine composite stratifiée directe sont réalisées sur tous les implants à l’exception de 13.

L’élément céramo-céramique 13 est scellé au Temp Bond Clear (fig. 16) en raison de ses qualités :

  • couleur transparente pour éviter toute visibilité du joint ;
  • rétention adaptée pour une éventuelle réintervention (un ciment définitif imposerait sans doute une destruction de l’élément avec risque de détérioration de l’infrastructure) ;
  • présence de Triclosan antiseptique ;
  • prise duale très pratique.

Un vernis transparent (résine incolore) est disposé sur le joint pour limiter les éventuelles infiltrations.

Les conseils d’entretien et d’hygiène adaptés à ce type de restauration sont enseignés, montrés à la patiente et un contrôle est effectué deux semaines après la pose (fig. 17 et 18).

 

Le résultat final satisfait l’ensemble de l’équipe, laboratoire et cabinet, et répond surtout aux attentes fonctionnelles et esthétiques de la patiente, qui peut à nouveau sourire et conserver une solution prothétique fixée ! (fig. 19 et 20).

 

Conclusion

Une étude prothétique et l’emploi de guides radiologiques et chirurgicaux bien menés doivent, en principe, simplifier les étapes de prothèse et aboutir à un résultat prédictible.

Cependant, dans certains cas (mauvais positionnement implantaire, gestion d’échecs implantaires ou prothétiques), les possibilités offertes aujourd’hui de simuler via des logiciels une ou plusieurs solutions techniques, et les matériaux esthétiques et biocompatibles mis en œuvre, permettent d’offrir des solutions techniques innovantes et très performantes. Aussi bien dans la fabrication au laboratoire, que dans la précision et le résultat esthétique obtenu.

Il faut penser aux indications des fausses gencives en céramique ou en résine qui, réfléchies et bien réalisées, permettent dans de nombreux cas d’éviter la réalisation de greffes osseuses souvent lourdes dans leur mise en œuvre pour le patient (12, 13, 14).

 

Prothésiste dentaire : Jean-Marc Etienne

  • Auriez-vous traité ce cas différemment ?

Bibliographie

  1. Noharet R, Clement M. Traitement de l’édenté complet maxillaire par prothèse fixe implantaire sans greffe : aspects chirurgicaux et prothétiques. Strat Proth 2014;14(4):249-58.
  2. Chevalier J. What future for zirconia as a biomaterial? Biomaterials 2006;27(4):535-43.
  3. Aboushelib M. Effect of the veneering method on the fracture and bond strength of bilayered zirconia restorations. Int J Prosthodont 2008;21(3):237-40.
  4. Tinschert J, Zwez D, Marx R. Structural reliability of alumina-, feldspar-, leucite-, mica-, and zirconia- based ceramics. J Dent 2000;28(7):529-35.
  5. Suttor D, Hauptmann H, Franck S. Fracture resistance of posterior all ceramic zirconia bridges. J Dent Res 2001;80:640.
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  7. Samama Y, Vassallo A, Chan-thu A. Thimble crowns ou couronnes partielles. Inf Dent 1981;63(37):3505-16.
  8. Mahiat Y. Élaboration d’un bridge transvissé. Céramisation par la technique du préfrittage. Strat Proth 2012;12(4):287-92.
  9. Papaspyridakos P, Amin S, El-Rafie K, Weber HP. Technique to match gingival shade when using pink ceramics for anterior fixed implant prostheses. J Prosthodont 2016 Apr 1. doi: 10.1111/jopr.12483.
  10. Martinie S. Fausses gencives en céramique. Créer l’illusion avec IPS d.Sign Gingiva. Inf Dent 2012;3(94):45-52.
  11. Etienne JM, Lorentz S. Fausses gencives en céramique. Strat Proth 2007;7(4):291-301.
  12. Soenen A, Laviole O. Gestion de perte de substances postextractionnelles par fausse gencive céramisée. Strat Proth 2010;10(1):43-54.
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  14. Viana PC, Kovacs Z, Correia A. Purpose of esthetic risk assessment in prosthetic rehabilitations with gingiva-shade ceramics. Int J Esthet Dent 2014;9(4):480-9.

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