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Gérer un échec en prothèse implantaire : apport des technologies actuelles #1

La réhabilitation des patients édentés totaux pose toujours, en 2018, de nombreuses difficultés en particulier dans le traitement de l’arcade maxillaire édentée.

Quelle que soit la solution technique retenue, le positionnement des dents, en l’absence de toute référence fiable, impose au praticien un examen attentif des tissus environnants à l’échelle du visage. Notamment pour la détermination de la Dimension Verticale d’Occlusion, du soutien des lèvres et de la longueur des dents antérieures.

En cas de réalisation prothétique fixe sur implants, nous sommes confrontés à des difficultés supplémentaires d’ordre phonétique par la gestion des intermédiaires du bridge et le compromis nécessaire entre le passage impératif et simple des moyens d’hygiène, et la limitation des fuites d’air lors de la prononciation de certains phonèmes (en particulier F et V).

En outre, le résultat esthétique peut rapidement ne pas être à la hauteur des espérances ou des attentes légitimes du patient. Les soutiens des tissus mous, telles les lèvres ou les joues, indiquent fréquemment la présence d’une fausse gencive, difficile à simuler lors des étapes pré-prothétiques et pas toujours esthétique lors du sourire (aspect, couleur et surtout limite visible en cas de sourire très large, type sourire gingival chez les patients dentés). Ce dernier point est fondamental à observer et anticiper dans nos choix chirurgicaux et prothétiques sous peine de déconvenues parfois rédhibitoires.

Enfin, la planification du cas et de l’étape chirurgicale en fonction d’un projet prothétique validé doit permettre d’éviter des axes implantaires et/ou des émergences en dehors du couloir prothétique pour faciliter les étapes prothétiques tant au laboratoire qu’en clinique (1).

 

Présentation du cas clinique

Mme B., âgée de 64 ans, consulte au cabinet dentaire pour trouver une solution à un problème esthétique important.

Elle est porteuse d’une restauration complète maxillaire sur 7 implants Nobel Replace Groovy en positon 15, 13, 12, 11, 21, 22 et 24, bien ostéointégrés. Elle explique avoir perdu un implant plus distal secteur 2 rapidement après la pose.

La prothèse vissée en bouche est de type bridge transvissé avec armature en titane et dents du commerce en résine sans pilier implantaire (construction direct-implants).

Elle explique que cette prothèse est récente (environ 1 à 2 ans), et que malgré les tentatives du praticien précédent elle demeure très inesthétique et l’empêche de sourire.

En effet, la plupart des émergences implantaires se situent dans la région vestibulaire au niveau des dents ou de la fausse gencive.

 

Des examens complémentaires sont effectués pour compléter l’examen clinique : des photographies intra et extra buccales (fig.1a), des modèles d’étude et un bilan radiographique panoramique permettant de contrôler le niveau osseux autour des implants (fig. 1b).

 

L’arcade antagoniste présente des dents naturelles ou restaurées par prothèse fixée sur implants et sur dents. Elle est tout à fait correcte pour recevoir une arcade antagoniste et établir un concept occlusal adapté.

 

L’analyse sur articulateur des modèles et des vues photographiques montre que la DVO est satisfaisante tout comme les couloirs prothétiques (fig. 2) ; le plan d’occlusion défini est correct dans sa position et son orientation.

En fait, c’est la position des implants qui pose un problème car elle n’est pas compatible avec la prothèse telle qu’elle a été élaborée et aboutit à un résultat esthétique très préjudiciable (fig. 3).

 

Discussion

Les implants parfaitement ostéointégrés, il convient d’essayer de trouver une solution purement prothétique si elle existe afin d’éviter la dépose des implants, qui engendrerait un traitement très lourd et très long que la patiente rejette d’emblée.

 

Afin d’analyser avec précision les possibilités techniques envisageables, il est nécessaire de déposer l’actuelle prothèse et d’enregistrer l’empreinte des implants pour obtention d’un maitre modèle en plâtre extra dur.

Cette empreinte est effectuée à l’aide d’un PEI et de transferts pick up selon la méthode ouverte à l’aide de polyéthers. L’antagoniste est enregistré à l’alginate.

Le maître modèle est validé dans une seconde séance par le vissage d’une poutre en plâtre élaborée au laboratoire de manière conventionnelle (fig. 4). Lors de cette séance, un arc facial est enregistré (fig. 5) permettant le montage du modèle maxillaire sur l’articulateur via la prothèse actuelle de la patiente.

Cette dernière est ainsi vissée sur le modèle, positionnée sur la fourchette. Le modèle est fixé sur l’articulateur. Dans la foulée, le modèle antagoniste est placé en occlusion avec la prothèse, puis fixé à la branche inférieure de l’articulateur.

Nous obtenons donc un modèle de travail fiable dans l’exacte position clinique et le modèle mandibulaire à la bonne relation intermaxillaire (DVO et relation centrée).

 

Un nouveau montage directeur est effectué par le laboratoire en reprenant l’essentiel des données précédentes, globalement correctes, et en améliorant certains points esthétiques selon les souhaits de la patiente : formes des dents, position des canines notamment (fig. 6).

Ce montage sur cire est réalisé sur une armature en résine transvissée pour une précision optimale et pour visualiser également le volume et la limite de la future fausse gencive. Un montage amovible de type PAC ne permettrait pas une analyse efficace du rendu esthétique.

Le montage est positionné et vissé en bouche. L’occlusion est validée, si nécessaire corrigée par déplacement/retouche des dents. Les émergences des vis étant situées en vestibulaire du couloir prothétique, l’arc dentaire est élargi au maximum en respectant les aires de tolérances. Au laboratoire, en présence du praticien et du prothésiste, les formes sont ainsi retravaillées à l’aide de résine composite directement sur les dents du commerce. Le soutien des lèvres et des tissus mous, la phonation, l’occlusion et le rendu esthétique sont à chaque fois contrôlés jusqu’à obtenir un compromis acceptable. À la suite de ce travail, le projet est validé (fig. 7). Les simulations techniques peuvent alors commencer, et différentes solutions seront envisagées.

 

1. Mise en place de piliers implantaires de type Multi-unit Abutment permettant de corriger les axes des implants concernés

Cette solution assez simple n’est pas dénuée d’inconvénients. Si elle peut convenir pour certains implants, elle n’est pas suffisante pour l’implant en 13. En effet, la correction maximale d’axe par ce type de pilier est de 30°.

De plus, ces piliers augmentent, par leur profil du côté vestibulaire, la hauteur de la limite métallique avec le bridge sus jacent, rendant à coup sûr visible du métal au niveau de la limite apicale du bridge à plusieurs endroits.

 

2. Confection au laboratoire d’une armature en zircone transvissée directement sur implants en employant un système de rattrapage d’axe (désormais proposé par de nombreux fabricants)

Le concept proposé permet de corriger l’axe du puits de vissage par rapport à l’axe implantaire en employant une vis (et un tournevis) spécifique. Chez Nobel Biocare, ce système s’appelle l’ASC et permet une correction d’axe jusque 20°.

Il est notamment très intéressant lors de la réalisation de dents antérieures transvissées en zircone, en s’affranchissant d’un pilier intermédiaire (et donc d’un scellement), même si le puits se situe au bord libre ou légèrement en vestibulaire. Le matériau céramique zircone offre en outre une biocompatibilité et un résultat esthétique exceptionnels (2).

 

Dans le cas présent, la divergence est nettement trop importante sur les cinq implants antérieurs. Elle aboutirait à la sortie au niveau des bords libres ; dans le meilleurs des cas sur les dents antérieures, ce qui serait esthétiquement inacceptable et dangereux sur le plan de la résistance mécanique (3, 4, 5).

 

3. Écarter volontairement certains implants inexploitables prothétiquement

Cette proposition vise à écarter certains implants, notamment l’implant 13, de la reconstruction prothétique ; et à l’enfouir via une vis de couverture, voire le déposer.

La répartition des implants, loin d’être optimale, ne permet pas de délaisser l’implant en 13, stratégique par son emplacement. La travée qui en résulterait se prolongerait de la face mésiale de la 12 à la 15 (voire quasiment la 16).

 

Sur le long terme, la résistance d’un élément de cette portée en zircone semble trop incertaine et il ne nous semble guère prudent de retenir ce choix technique (6).

 

4. Solution hybride combinant une barre contra-muqueuse porteuse d’attachements et une contre barre métallique avec des dents du commerce

Cette solution diffère des autres par l’emploi d’un double étage, simplifiant ainsi la gestion des axes implantaires.

Elle consiste à fabriquer une barre fraisée en titane ou en alliage cobalt-chrome transvissée porteuse d’attachements axiaux de type Locator ou mini-CEKA par exemple ; et d’une contre-barre avec les matrices des attachements porteuse de dents du commerce en résine et d’une fausse gencive.

On peut, dans ce cas, « écarter » l’implant en 13 dont l’émergence empêcherait une forme de contour harmonieuse de la suprastructure.

Cette construction présente en outre un avantage en terme de maintenance et d’hygiène pour la patiente. Mais elle reste une solution amovible que la patiente ne veut pas du tout envisager.

 

5. Emploi d’une structure à double étage de type Thimble Crown

Cette solution déjà proposée par le passé (7) est composée d’une infrastructure, le plus souvent en alliage métallique, transvissée porteuse d’éléments céramo-métalliques généralement unitaires, scellés une fois l’armature en place à l’aide de ciments conventionnels. La réalisation d’une fausse gencive demeure possible ; la limite du scellement se situant alors entre la céramique blanche et la céramique rose avec indication d’un joint céramique pour un résultat esthétique intéressant.

 

Cette solution coûteuse, financièrement et en temps, par les étapes au laboratoire et le nombre d’éléments concernés, est envisageable pour ce cas clinique. Cependant, la difficulté de dépose de multiples éléments scellés en cas de réintervention et la complexité de mise en œuvre présentent des inconvénients non négligeables.

 

Prothésiste dentaire : Jean-Marc Etienne

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