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A propos d’un cas d’échec d’overdenture

Il est rare de montrer des cas d’échec ! Dommage car ils sont souvent source de progrès et de leçons pour contourner les pièges de la discipline prothétique…
C’est ce que je propose, à la suite des précédents posts sur les attachements en prothèse complète supra implantaires ou supra dentaires que nous vous avons exposés. Après le positionnement direct d’attachements Locator et la solidarisation en méthode indirecte d’attachements Dalbo, voici un cas clinique avec l’emploi d’attachement « boules » positionnés en méthode directe. Je vous invite à réagir sur ce cas pour partager et comprendre ensemble la ou les raisons qui ont conduit à la situation présentée.

Présentation du cas clinique

  • Patient âgé de 78 ans ; arcade mandibulaire partiellement dentée (35 à 46) avec des restaurations céramo-métalliques satisfaisantes (33 à 35 et 43 à 46)
  • Plan d’occlusion correct
  • Quelques dents résiduelles au maxillaire, légèrement mobiles, abrasion des dents (fig.1)
  • Diastème médian
  • Canines maxillaires satisfaisantes, pulpées
  • PAPIM maxillaire correcte (fig.2)
  • Le patient se plaint de gêne et d’une mobilité de la prothèse.
  • Il refuse l’idée d’une solution implantaire.

Plan de traitement retenu :

  • Réalisation d’une PAC supra dentaire en conservant 13 et 23 de manière à optimiser la rétention prothétique maxillaire.
  • Plaque de renfort palatine (Suspicion de bruxisme)
  • Personnalisation des dents en résine (Heraeus Premium) par retouche des formes, création du diastème et maquillage par coffret adapté.

Etapes de traitement:

  • Extraction des dents restantes au maxillaire à l’exception de 13 et 23
  • Adjonction des dents sur sa prothèse partielle pour la phase de temporisation.
  • Traitement endodontique de 13 et 23 et réalisation de couronnes transitoires.
  • Fig 3 : Empreinte primaire à l’alginate
    Fig 3 : Empreinte primaire à l’alginate
  • Après le délai de cicatrisation, empreintes (fig.3) et enregistrement des rapports intermaxillaires.
  • Montage directeur et validation des données esthétiques et fonctionnelles
  • Empreinte de 13 et 23 pour réaliser des chapes porteuses d’attachements DALBO (Cendres et Métaux)
  • Empreinte finale de travail, pour polymérisation de la prothèse amovible complète. (fig.4 et 5)
  • Positionnement en méthode directe après contrôle de l’espace disponible, parallélisation et décharge du parodonte marginal (fig.6,7,8) des matrices des attachements DALBO Plus.
  • Insertion prothétique, contrôle de l’occlusion et de la rétention des attachements.
  • Contrôle à 7 et 14 jours : équilibration occlusale, retouches des bords ponctuels.
  • Inconfort du patient, qui consulte plusieurs fois se plaignant de gêne au niveau des canines… puis «disparaît» durant plusieurs mois laissant penser au praticien naïf que je suis que tout est réglé !

A 5 mois, consultation, perte de rétention totale bilatérale :

  • Aplatissement des patrices des attachements qui ont pris l’apparence de « clous »
  • Douleur en vestibulaire des deux canines maxillaires, mobilité accrue, présence de plaque dentaire sur les chapes.
  • Le patient demande l’extraction des canines
  • Nous décidons d’un commun accord l’avulsion de ces dents. (fig.9)
Fig 9 : Vue de 13 et 23 après extraction 5 mois après l’insertion prothétique. Noter l’aspect des parties mâles (patrices) des attachements Dalbo totalement écrasées.
Fig 9 : Vue de 13 et 23 après extraction 5 mois après l’insertion prothétique. Noter l’aspect des parties mâles (patrices) des attachements Dalbo totalement écrasées.

Pourtant certains cas donnent entière satisfaction, comme ce cas d’une patiente édentée complète bimaxillaire avec un recul de 5 ans sans aucun souci. (fig.10)

Comment expliquer cet échec alors que le cadre occlusal a été étudié, les empreintes fonctionnelles enregistrées ? Nous avons pris soin de solidariser les attachements en méthode directe pour tenir compte de la dépressibilité des tissus ostéomuqueux, effectué une équilibration occlusale, fait des corrections et contrôles post prothétiques…

Quelques pistes de réflexion :

  • Absence de calage molaire à l’arcade mandibulaire
  • Arcade antagoniste dentée
  • Bruxisme / Parafonction
  • Os alvéolaire en balcon au niveau 13 et 23 provoquant un phénomène inflammatoire de l’os et des tissus muqueux en vestibulaires
  • Erreur de positionnement des attachements
  • Résorption des crêtes édentées poursuivie après l’insertion prothétique (délai de cicatrisation insuffisant)
  • Traitement contre-indiqué à l’arcade maxillaire
  • Poches parodontales/ hygiène défaillant autour des canines

Commentaires

jaco

Les échecs sont en effet riches en enseignements.
J’ai réalisé beaucoup de cas avec ce système d’attachement (microclip), avec la même rigueur clinique que la votre dans leur réalisation. L’avantage est que c’est une solution financièrement raisonnable et rapidement mise en œuvre mais je la considère comme une solution de transition.
J’ai remarqué plus d’ échecs chez les patients qui sollicitent de façon exagérée leur prothèse notamment lors de l’alimentation (patients carnivores). Du jour au lendemain ils retrouvent une puissance masticatoire élevée qu’ils avaient perdu et ils en profitent.
Mais malgré que les supports soient des canines, elles supportent la charges occlusale de 14 dents et elles ne tiennent pas le coup si elles sont trop sollicitées.
Je réserve cette technique aux racines avec un support paro conséquent, en général des canines (celles sur les photos me semblent un peu limite et elles avaient déjà supporté un stellite) et de préférence aux patients qui ont des régimes alimentaires plus soft, ce qui est en effet plutôt le cas des femmes souvent plus  » délicates » dans leur alimentation surtout aux âges ou ses traitements sont réalisés.
Dans la mesure du possible il m’arrive aussi, en complément, de conserver d’autres racines et de les équiper d’un plateau richmond sans attachement, juste pour avoir un appui rigide ce qui décharge les racines équipées d’un attachement (idéal sur les molaire).
Dans tout les cas les patients sont prévenus :
– du caractère « moyen terme » de ces solutions qui permettent un passage en douceur à la prothèse complète.
– de la possibilité, le jour venu, de poser 2 implants bien dimensionnés qui donneront des résultats plus pérennes.
Récemment un patient m’a reproché de ne pas lui avoir proposé la solution implantaire en première intention…

netsabeth

Bonjour,

pour ma part, j’utilise aussi pas mal cette solution qui, en effet, reste assez abordable financièrement et rend bien service au patient.

Par contre, avant de solidariser en méthode directe les attachements (dans mon cas Preciball ou Afipress), je fais porter au patient sa prothèse pendant 2 semaines. Histoire qu’elle « s’enfonce » et évite de me titiller trop les dents porteuses dudit attachement. Cela me permet aussi d’affiner les réglages occlusaux.
Pendant cette période, je remplis les loges (largement dégagées à la fraise résine pour éviter tout contact attachement-intrados) avec du fitt de Kerr pour avoir une légère rétention mais garder une possibilité d’enfoncement.
Je précise que je perfore entièrement la prothèse pour avoir une cheminée d’échappement du Fitt en regard de l’attachement sinon la liberté de mouvement ne sera pas suffisante. Cette cheminée me sert aussi à la fixation définitive, cela évite d’avoir de la résine qui s’immisce au niveau de l’attachement et la finition reste simple sur l’extrados. Cela m’évite le gros coup de chaud de la prothèse qui ne vient pas et qu’il faut déloger à l’arrache couronne ! Grand moment de solitude …

C’est le protocole que j’applique après un certain nombre d’échecs (cuisants pour certains !) et cela semble fonctionner plutôt bien.

Un grand merci pour ce post sur un sujet que l’on voit trop peu.

jaco

Pour éviter ces grands moments de solitude j’ai l’habitude de mettre un cordon de digue photo style opal dam tout autour de la limite prothétique pour éviter que la résine aille durcir dans des zones de contre dépouille éventuelle.
Faire porter la prothèse au préalable est une sage précaution. Ça évite en effet une surcharge sur les racines une fois que la prothèse a pris sa place.

Maxime HELFER

Merci pour ces commentaires intéressants.

Il en ressort qu’il est primordial d’assurer une sustentation ostéomuqueuse stricte .
Les attachements , qu’ils soient sur dents ou implants assurant uniquement un complément de rétention.

Je partage tout à fait vos analyses : la force masticatoire en présence était certainement très importante avec une pression excessive des deux arcades.
D’autre part votre conseil de faire porter la prothèse deux semaines avant la mise en fonction des attachements me semble très pertinent.
Il est évident que la sustentation est rapidement devenue dentaire, au moins pour partie, chez ce patient.

On touche là les limites de de type de traitement et nous ne sommes jamais assez vigilants sur le contrôle de ces dispositifs, très sensibles à la manipulation et à la maintenance occlusale et prothétique.

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