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Conception et orientation de la surface occlusale en prothèse complète

Concevoir et réaliser une prothèse complète est toujours un exercice difficile pour le praticien comme pour le prothésiste de laboratoire, qui doivent imaginer et recréer de manière optimale les fonctions et l’esthétique perdues par l’édentement. Parmi les paramètres à considérer, l’un nous semble fondamental pour assurer l’équilibre prothétique (en particulier, celui de la prothèse mandibulaire) : l’orientation de la surface occlusale.

Pourquoi restaurer correctement la surface occlusale ?

  • Impératifs fonctionnels : Elle assure la mastication et la trituration du bol alimentaire. Sa situation doit permettre le fonctionnement idéal des structures musculaires. Elle influe également sur la puissance masticatoire du patient (fig 1). La prothèse mandibulaire doit se « lover » au sein de la musculature périphérique. Elle ne doit en aucun cas perturber la mobilité linguale. Cette prothèse doit se comporter comme un « repose langue » et non comme « une prison à langue ».
  • Impératifs esthétiques : La situation des dents antérieures dans l’espace est certes l’élément clé de l’esthétique d’une prothèse. La partie postérieure de la surface occlusale doit également être correctement orientée, sous peine d’engendrer une dysharmonie esthétique associée à des problèmes fonctionnels (fig 2).

Principales méthodes de détermination de la surface occlusale en prothèse amovible complète

  • Méthodes extra buccales
    • Points de référence osseux ou cutanés : par exemple, le parallélisme recherché entre le plan occlusal maxillaire et le plan de CAMPER (tragus – point sous nasal) (fig 3). De nombreuses études comparatives ont démontré que le plan de CAMPER reste variable et assez différent du plan d’occlusion réel, selon les typologies crânio-faciales. Ce plan, bien que très souvent utilisé, n’est donc pas fiable. Sa recherche doit servir uniquement à transférer le modèle maxillaire sur la table de l’articulateur à l’aide de la maquette d’occlusion. Ce n’est en aucun cas le plan de montage des futures dents artificielles.
    • Téléradiographie, céphalométrie : Ce sont des méthodes qui ne sont pas toujours aisées dans notre exercice quotidien (construction du point Xi de RICKETTS, table de montage personnalisée, guide de montage fixé sur l’axe charnière …) (fig 4, 5, 6). Bien qu’elles soient intéressantes et fiables, notre propos n’est pas de les détailler ici.
  • Méthodes intra buccales : Méthodes statiques : de très nombreux repères intra buccaux peuvent guider le praticien (papille parotidienne, ligne buccinatrice, tubercules rétromolaires …), et Méthodes dynamiques : la technique de piézographie développée par P. KLEIN permet de situer l’espace prothétique par moulage d’un matériau souple sous l’action musculaire. Le plan occlusal mandibulaire est alors choisi sous la grande convexité de la langue (fig 7). Cette méthode est largement utilisée et donne des résultats fiables.

Notre proposition : simple et clinique

Nous avons constaté que, chez l’individu denté, en situation de dimension verticale de repos, la langue vient coiffer et recouvrir les cuspides linguales, voire les faces occlusales des prémolaires et molaires mandibulaires. Nous devons rechercher cette même situation en prothèse complète pour que l’orientation de la surface occlusale mandibulaire soit vraiment un « repose langue ». Nous avons sélectionné 170 étudiants en chirurgie dentaire sur lesquels nous avons effectué 340 mesures très simples, consistant à appliquer une réglette métallique sur les faces occlusales à droite et à gauche (fig 8). Nous avons ainsi déterminé le niveau de l’intersection entre le prolongement distal de la surface occlusale et le tubercule rétromolaire de ces sujets (fig 9). Une grande majorité des mesures aboutit au niveau de la partie moyenne du tubercule rétromolaire (69,4%), le reste se situant dons la partie inférieure (fig 10). Nous avons noté une asymétrie de la surface occlusale à droite et à gauche dans 5% des cas. Nos résultats concordent avec les données de la littérature.

Conclusion

Le praticien règle la maquette d’occlusion maxillaire en parallélisant les bourrelets postérieurs avec le plan de CAMPER, pour le transfert du modèle maxillaire sur articulateur. C’est le prothésiste qui conçoit l’orientation de la surface occlusale mandibulaire lors du montage des dents postérieures. Lors de l’essayage des prothèses, avant la polymérisation, le praticien doit vérifier le niveau du plan occlusal mandibulaire : dans sa partie antérieure, les incisives doivent à peine affleurer le bord de la lèvre au repos (en moyenne, le dentalé est à 18 mm du fond du sillon). Dans la partie postérieure, le plan occlusal se prolonge au milieu des tubercules rétromolaires pour les cas de faible résorption, et à la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur dans les cas de forte résorption osseuse avec verticalisation du tubercule. Vérifier enfin que la langue est libre de tout mouvement et stabilise la prothèse mandibulaire. Ainsi, très simplement, avec une vérification en bouche de la situation de la surface occlusale mandibulaire, en rapport correct et logique avec des repères anatomiques précis, le praticien pourra satisfaire la grande majorité de ses patients en leur assurant une fonction et une esthétique optimales.

  • Le plan de CAMPER est-il un repère fiable pour orienter le plan mandibulaire ?
  • La piézographie consiste-t-elle à modeler un matériau plastique par la musculature périphérique ?
  • Le tubercule rétromolaire est-il un repère fiable chez l’édenté total ?
  • Le plan occlusal mandibulaire chez le denté se prolonge-t-il à la base du tubercule rétromolaire ?
Quelques lectures conseillées

  1. BERNHARDT (M), SEURET (O), JOERGER (R), PISSELOUP (P) : « La suprastructure : analyser et créer le cadre occlusal prothétique » Stratégie Prothétique, 2005, 5(5) : 347-359
  2. COOPERMAN (HN) : « New approaches to establishing the plane of occlusion and free way space in complete dentures » Dent. Dig. 1965 ; 71 : 202-207
  3. GENIN (G) : « L’orientation du plan d’occlusion mandibulaire en prothèse amovible complète : de la complexité à la pratique quotidienne » Thèse de Doctorat Chirurgie Dentaire NANCY. 2012
  4. HUE (O) BERTERETCHE (MV) : « Prothèse complète : réalité clinique, solutions thérapeutiques » PARIS. Quintessence International. 2003, 293p
  5. KLEIN (P) : « La piézographie en prothèse adjointe mandibulaire » PARIS. Dactylographie La Sorbonne. Ed 1973
  6. MILLET (C), DURAND (S), JEANNIN (C) : « Le concept rightplane dans le traitement de l’édenté total » Stratégie Prothétique, 2008 ; 8 (3), 217-228
  7. PEREZ (C), ORTHLIEB (JD), CARBAJO (F) : « Application de l’analyse céphalométrique à la reconstruction prothétique de la courbe de Spée » Stratégie Prothétique, 2007 ; 7 (3), 175-184
  8. TAIEB (F), CARPENTIER (P) : « Anatomie des zones rétromolaires maxillaire et mandibulaire » Cah. Prothèse. 1989 ; 67 : 112-119

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