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Adhésifs en prothèse amovible : contribution aux règles de bon usage et de prescription

 
Quelles sont les compositions des adhésifs ?
Comment les utiliser ?
Quelles sont leur efficacité, leur biocompatibilité et leurs indications ?
Quelle attitude adopter vis-à-vis de l’utilisation des adhésifs ?

 
Avec le vieillissement de la population et l’augmentation de l’espérance de vie, un accroissement de la population édentée uni ou bimaxillaire est inéluctable. Par conséquent, la réhabilitation prothétique des patients édentés reste un exercice d’avenir pour les chirurgiens-dentistes, que ce soit par de la prothèse fixe sur implants ou par de la prothèse amovible (avec ou sans implants).

Le respect des bonnes règles de réalisation des prothèses amovibles est généralement considéré comme permettant une rétention suffisante. Pourtant, une large partie de la population porteuse de prothèses uni ou bimaxillaires, utilise de façon régulière un adhésif, comme le prouve la vente de millions de tubes en France chaque année. Leur prescription est communément considérée par les chirurgiens-dentistes comme synonyme d’échec ou de compensation de défauts de la prothèse apparus lors du processus de fabrication.

Pourtant, les adhésifs pour prothèses amovibles accroissent la rétention, la stabilité, apportent du confort et empêchent l’accumulation de débris alimentaires sous la prothèse. Par conséquent, ils augmentent le sentiment de confort et de sécurité du patient. En revanche, leur utilisation pour compenser une prothèse défaillante n’est idéalement pas indiquée. Le respect des règles d’utilisation sur l’application, l’usage et le retrait des adhésifs permet une utilisation optimale de la prothèse amovible.

 

Que sont les adhésifs ?

Les adhésifs pour prothèses complètes sont des dispositifs médicaux de classe I, dont les exigences et méthodes d’essai sont régulées par la norme internationale NF EN ISO 10873.

Cette norme définit les adhésifs comme une fourniture dentaire placée sur l’intrados d’une prothèse amovible pour améliorer provisoirement sa rétention par les tissus mous de soutien. Elle distingue deux types d’adhésifs, les pâtes non aqueuses et les fixatifs, ces derniers eux-mêmes scindés en trois catégories : les poudres, les crèmes et les languettes.

Les adhésifs renferment des produits que l’on peut grouper en quatre grandes familles : les agents adhésifs, les adjuvants, les substances colorantes et aromatisantes et les ingrédients divers.

 

Les agents adhésifs

Les laboratoires pharmaceutiques utilisent principalement deux types d’agents adhésifs d’origine synthétique :

  1. La carboxyméthylcellulose (CMC), qui est un gel d’origine synthétique dérivé de la cellulose. La CMC est insoluble dans l’eau et forme une solution visqueuse en contact d’un milieu aqueux qui crée une adhésion ionique rapide avec les prothèses, comme avec les épithélia de la muqueuse buccale.
  2. Le ou PVM/MA. Les sels de PVM/MA mettent plus longtemps que la CMC à s’hydrater et à augmenter l’adhésion et la viscosité. Cet effet est néanmoins nettement plus prononcé et durable.

Ces molécules furent associées au cours des années 1970 grâce à des combinaisons de sels de zinc et de calcium, pour obtenir un produit ayant une action rapide grâce au CMC, et durable par les PVM/MA.

 

Les adjuvants

Ils sont associés aux agents adhésifs. Ils sont composés principalement de corps gras (vaseline, huile minérale, oxyde de polyéthylène) qui servent de liant entre les différents ingrédients. Ils facilitent également l’application du produit.

 

Substances aromatisantes et colorantes

Tous les adhésifs contiennent dans leur formulation des substances aromatisantes diverses généralement issues d’huiles essentielles (huile de menthe ou de camomille) et des colorants synthétiques.

 

Ingrédients divers

D’autres ingrédients peuvent être trouvés dans quelques gels ou crèmes tels que :

  • antioxydants à action vitaminique E (tocophérol),
  • agents antimicrobiens (tétraborate de sodium, éthanol, hexachlorophène, etc.),
  • agents « apaisants » aux vertus « anti-inflammatoires », dérivés de la camomille ou de la réglisse (fig. 1).

Pour Adisman, l’adhésif idéal doit répondre à 7 critères :

  1. disponible en crème, poudre ou gel,
  2. biocompatible, non toxique et non irritant,
  3. odeur et goût neutres,
  4. facile à appliquer et à retirer de l’intrados de la prothèse,
  5. ne pas favoriser le développement des micro-organismes,
  6. potentiel adhésif perdurant de 12 à 16h,
  7. augmentation du confort, de la stabilité et de la rétention de la prothèse.

 

Utilisation des adhésifs

Protocole

Aucune étude n’a été publiée sur le mode d’application idéal d’un adhésif. Felton et coll. ont compilé en 2011 les recommandations les plus communément fournies par les différents fabricants (fig. 2) :

  • nettoyer et sécher l’intrados de la prothèse,
  • pour la prothèse maxillaire, appliquer 3 ou 4 incréments de crème adhésive de la taille d’un petit pois, dans la crête antérieure, la zone médiane du palais et le bord postérieur,
  • pour la prothèse mandibulaire, appliquer 3 incréments de crème adhésive de la taille d’un petit pois à plusieurs endroits de la crête (fig. 3),
  • en cas d’utilisation d’adhésif en poudre, mouiller l’intrados avec de l’eau puis saupoudrer une fine couche d’adhésif sur toute la surface en contact avec les tissus et secouer pour éliminer les excès,
  • en cas d’utilisation de bandes adhésives, placer la bande à la bonne taille dans l’intrados de la prothèse et supprimer les excès éventuels à l’aide de ciseaux,
  • mettre en place les prothèses de façon indépendante, les maintenir en place fermement pendant 5 à 10 secondes,
  • retirer tout excès au niveau de la joue ou de la langue,
  • mordre fermement pour étaler le produit puis retirer les excès débordant de la prothèse.

 

Nettoyage des adhésifs

Selon les fabricants, il est nécessaire de retirer quotidiennement l’adhésif de ses prothèses en suivant 4 étapes :

  1. retrait délicat de la prothèse en utilisant uniquement ses doigts pour éviter les blessures,
  2. brossage de la cavité buccale pour éliminer les restes d’adhésif sur les tissus mous,
  3. brossage de la prothèse à l’aide d’une brosse et d’un nettoyant adaptés,
  4. trempage de la prothèse dans un produit adapté.

Mais, de par leur nature même, les adhésifs sont difficiles à retirer des surfaces sur lesquelles ils sont collés. Le nettoyage complet de ces produits peut donc être délicat, surtout pour des personnes âgées ou ayant des difficultés de mouvements, qui constituent une part importante des porteurs de prothèses complètes.

Il n’y a, à l’heure actuelle, aucune étude mettant en évidence les effets à long terme de l’accumulation de débris d’adhésif sur les tissus mous ou durs si le patient n’arrive pas à les retirer totalement.

 

Efficacité des adhésifs

Force adhésive

Toutes les études disponibles ont mis en évidence que les adhésifs pour prothèses amovibles ont un effet bénéfique sur les forces d’adhésion par rapport à la non-utilisation d’adhésif. Ces effets sont d’autant plus importants que se forme une couche très visqueuse et très fine entre l’intrados de la prothèse et les muqueuses buccales, permettant la formation de structures fibrillaires entre ces deux éléments.

Les forces maximales de rétention ont été retrouvées pour des prothèses neuves sur des crêtes osseuses importantes, mais le différentiel est plus important pour des prothèses anciennes sur des crêtes faibles. Le type de résine en revanche ne provoque pas de différence significative quant à l’efficacité des adhésifs.

La proportion de CMC et de PVM/MA a un effet significatif sur la viscosité des adhésifs, et leur combinaison augmente la rétention des prothèses.

 

Mouvements de la prothèse et des bases osseuses

Les différentes études ont montré l’efficacité des adhésifs lors des mouvements masticatoires :

  • diminution des mouvements des prothèses maxillaires et mandibulaires pendant la mastication et à la morsure,
  • diminution du temps masticatoire,
  • diminution des temps d’occlusion et de désocclusion,
  • diminution de l’intrusion des prothèses,
  • augmentation des mouvements verticaux des bases osseuses.

 

Biocompatibilité

Cytotoxicité

Les adhésifs pour prothèse complète absorbent l’eau de la cavité buccale pour devenir visqueux et collants. Par ce processus, d’autres constituants comme les colorants, les arômes, les agents de mouillage et les agents conservateurs peuvent être libérés. Certains de ces constituants peuvent entraîner des effets indésirables chez les utilisateurs d’adhésifs pour prothèses dentaires.

La liste des composants des adhésifs pour prothèses complètes est très peu réglementée, ce qui permet aux fabricants un large choix de molécules pour la fabrication de leurs produits. Les études les plus récentes mettent toujours en évidence que les cellules humaines ont un taux d’apoptose supérieur en présence d’adhésif.

 

Risques liés au zinc

Selon différentes études de Kägi et coll., une surconsommation de zinc entraîne une diminution de l’absorption intestinale du cuivre, ce qui aboutit au niveau macroscopique à des désordres neurologiques graves au niveau de la moelle épinière, pouvant conduire au décès du patient. Néanmoins, le niveau de preuve reste au niveau d’études de cas et nous ne sommes pas à l’heure actuelle en mesure de déterminer exactement la quantité d’adhésif pour prothèses dentaires ingérée, ni celle de zinc absorbée. Cependant, les concentrations corporelles de zinc chez les patients étudiés se sont améliorées suite à l’arrêt de l’adhésif contenant du zinc et des recherches approfondies ont exclu toute autre source possible.

 

Développement bactérien et fongique

Le port de prothèses complètes favorise le développement de levures telles que les espèces appartenant au genre Candida. Les adhésifs doivent donc ne pas accroître ce phénomène, ni favoriser le développement bactérien.

Les différentes études n’ont pas mis en évidence d’accroissement significatif de la population bactérienne ou fongique en présence d’adhésifs, même lors d’utilisation prolongée.

 

Indications et contre-indications

Selon Kumar et coll., on peut les résumer comme dans le tableau ci-dessous.

Indications Contre-indications
• Patients présentant des zones anatomiques de rétention peu efficaces

• Patients porteurs de prothèse transitoire (lors de la cicatrisation)

• Pour diminuer les ulcères, l’irritation des tissus, l’inflammation et la compression de la muqueuse orale

• Patients souffrant de xérostomie induite par des médicaments ou de la radiothérapie

• Stabiliser les prothèses chez les patients présentant des changements hormonaux et des troubles neuromusculaires comme la maladie de Parkinson, la maladie d’Alzheimer, etc.

• Patients porteurs de prothèses maxillo-faciales

• Prothèses servant de protectionou de support de rayonnements ionisants

• Patients ayant une activité nécessitant une prise de parole
en public.

 

• Allergie à un ou plusieurs composants
de l’adhésif ;

• Insuffisances flagrantes de rétention
ou de stabilisation des prothèses

• Résorption osseuse excessive ou retrait des tissus mous conduisant à une perte
de la diminution verticale d’occlusion

• Prothèse fracturée ou bords endommagés

• Patients incapables de maintenir une hygiène convenable de leurs prothèses ou de leur cavité buccale

 

 

Attitude envers les adhésifs

Attitudes des praticiens

Selon Psillakis et coll., l’enseignement dentaire concernant la prothèse amovible met traditionnellement l’accent sur le diagnostic et l’évaluation du patient, qui comprend l’examen, les empreintes, l’occlusion et la fabrication en laboratoire des prothèses amovibles. Les praticiens ont tendance à ne pas tenir compte des avantages de l’utilisation d’adhésifs, car souvent, ils considèrent que l’utilisation d’adhésifs provient de la rétention inadéquate de la prothèse, ce qui implique que la prothèse est mal conçue et réalisée. Il arrive que le clinicien puisse ressentir l’utilisation d’adhésif par un patient comme commentaire négatif sur sa compétence clinique. Dans l’autre sens, un patient utilisant de l’adhésif peut conclure que sa prothèse n’est pas adaptée car elle ne tient pas toute seule.

Adisman note que l’enseignement en prothèse post-traitement est généralement négligé par rapport à l’attention accordée aux étapes de traitement qui précèdent la mise en bouche de la prothèse. Il est important que les instructions données aux patients concernant l’utilisation des prothèses dentaires soient appropriées, y compris, si et quand utiliser des adhésifs pour prothèses.

 

Attitude des patients

Les études montrent que les patients ne sont pas également informés par les praticiens sur l’utilisation voire l’existence d’adhésifs pour prothèses amovibles.

Les adhésifs sont globalement considérés par les patients comme améliorant leur fonction masticatoire, conférant une plus grande rétention et stabilité des prothèses mandibulaires et maxillaires, augmentant la force de morsure incisive et le sentiment de confort psychologique et physique, principalement pour les patients ayant des crêtes osseuses peu prononcées.

 

Conclusion

L’utilisation d’adhésif procure des avantages certains pour le porteur de prothèses complètes. En effet, ces produits ont démontré leurs capacités à accroître l’adhérence des prothèses amovibles aux muqueuses buccales, à réduire leurs mouvements dans la bouche, à améliorer les capacités masticatoires du porteur et ce pour tous les types de crêtes osseuses.

Les adhésifs présentent néanmoins des inconvénients, car, même si la cytotoxicité des produits n’a fait que diminuer avec l’évolution des matériaux, elle reste présente encore de nos jours. De plus, l’apport de zinc dans la fabrication d’adhésif semble être le facteur déclencheur de graves maladies chez des personnes faisant une surconsommation d’adhésifs.

Les chirurgiens-dentistes sont peu informés des avantages et inconvénients de l’utilisation d’adhésifs au cours de leur formation initiale, mais aussi tout au long de leur formation continue. Ainsi, les principaux acteurs de santé concernés par ces produits ne peuvent éclairer entièrement les patients sur les usages et mésusages de ces dispositifs médicaux.

 

En complément :

L’ADF a réalisé un dossier en 2007 :

L’UFSBD propose une fiche patient :

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