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Stabilisation d’une prothèse adjointe complète mandibulaire par un implant unique médio-symphysaire #2

Phase prothétique

La phase prothétique débute 6 semaines après la chirurgie, après validation clinique et radiologique de l’ostéointégration de l’implant (fig. 11 et 12). Il est reconnu que la confection d’une prothèse amovible d’usage doit précéder la phase de chirurgie implantaire, le couloir prothétique défini par la première guidant la seconde.
Tel n’a pas été ici le cas. Après « d’âpres négociations et démonstrations », la patiente accepte la conception de nouvelles prothèses. Celles-ci sont réalisées selon le protocole conventionnel. Le soin porté aux étapes de l’empreinte anatomo-fonctionnelle permet d’enregistrer et d’exploiter les zones mylo-hyoïdiennes et de réaliser deux volets linguaux qui contribuent d’emblée à la stabilisation de la nouvelle prothèse mandibulaire (fig. 13a et 13b).

Elles sont portées pendant deux semaines par la patiente avant connexion implantaire, de manière à ce que les phénomènes visco-élastiques qui accompagnent l’insertion d’une nouvelle prothèse puissent être pris en compte et que l’équilibration occlusale soit réalisée (fig. 14). À ce stade, un pilier Locator® (Zest Anchors™) est vissé sur l’implant et un transfert d’empreinte est mis en place afin de réaliser l’empreinte de situation de l’attachement directement avec la prothèse préalablement évidée (fig. 15, 16, 17). L’ensemble est transmis au laboratoire. La prothèse est replacée sur son modèle secondaire, « fenestré » en regard de l’analogue (fig. 18).

Du plâtre est ensuite coulé pour solidariser l’analogue avec le modèle (fig. 19). Après la prise du plâtre, la prothèse est retirée et le transfert déposé. La matrice de l’attachement Locator® est clipsée sur l’analogue et solidarisée à l’intrados prothétique par adjonction de résine acrylique (fig. 20). Après polymérisation, un polissage soigneux de la zone de connexion est pratiqué afin de dégager l’anneau gingival périmplantaire de toute contrainte (fig. 21).

La patiente est revue à 1 semaine et 3 semaines pour contrôle de l’occlusion, de l’hygiène, du confort et de la qualité de vie. Aucune complication n’est détectée et la patiente bénéficie par la suite d’un suivi tous les 6 mois (fig. 22 a et b).

Discussion

Le nerf incisif constitue la branche terminale intra-osseuse du nerf alvéolaire inférieur qui innerve les dents, l’os et le desmodonte de la région mandibulaire antérieure.
Si l’importance de respecter le canal mandibulaire et d’évaluer la présence d’une boucle mentonnière est communément admise, la région interforaminale est souvent considérée comme dépourvue de risque par le chirurgien. Un certain nombre d’études rapportent pourtant des complications postopératoires sensitives à types d’hypoesthésies, paresthésies ou dysesthésies à la suite de la mise en place d’implants dans cette zone, en particulier lorsque le calibre du canal incisif est important. Par ailleurs, il a été parfois rapporté des troubles sensitifs invalidants après des prélèvements osseux symphysaires.
Une douleur intense ou une hémorragie abondante préopératoires peuvent également révéler un forage à proximité du canal incisif, empêchant le bon déroulement de l’intervention et la mise en place de l’implant.
Ces études démontrent que le canal incisif ne peut être systématiquement ignoré, et que la détection d’un canal incisif conséquent sur une imagerie tridimensionnelle doit interpeller le chirurgien. Dans le cas clinique présenté, son calibre proche de celui du canal mandibulaire nous incitait à l’épargner.
Pour rappel, les lésions nerveuses avec perte de sensibilité ou paresthésie représentaient en 2013 13.6 % des sinistres déclarés en chirurgie implantaire selon le rapport du Sou Médical concernant les risques professionnels en santé.
Dans le cas clinique présenté, l’utilisation d’implants endo-osseux courts pour stabiliser la prothèse n’était envisageable ni en secteur postérieur, ni en secteur antérieur, par manque de hauteur osseuse au-dessus du canal mandibulaire et du canal incisif.
De même, une greffe d’apposition en trois dimensions n’aurait pas permis d’obtenir une hauteur osseuse suffisante au-dessus du canal pour poser deux implants de longueur standard.
La stabilisation de la prothèse amovible complète mandibulaire par un implant symphysaire unique est une alternative peu utilisée classiquement, mais large- ment décrite dans la littérature. Dans leurs études, Cordioli et coll., Walton et coll., Harder et coll., Krennmair et Ulm, et El Sheikh et coll., présentent un taux de survie implantaire de 100% avec un suivi de 12 à 60 mois concernant un total de 135 implants symphysaires uniques. Dans ces 5 études, la mise en charge de l’implant est réalisée après 3 semaines de cicatrisation au mini- mum. L’attachement entre l’implant et la prothèse est soit de type cylindrique, soit de type sphérique.
Alsabeeha et coll. présentent un taux de survie implantaire de 91,7 % à 1 an, après mise en charge à 6 semaines. Kronstrom et coll. proposent la mise en charge immédiate de l’implant le jour de l’intervention, et obtiennent un taux de survie de 82 % à 3 ans.
La complication prothétique la plus fréquemment décrite dans ces études est la fracture de la prothèse dans la zone de l’attache implanto-prothétique, où l’épaisseur de la résine est la plus faible.
Dans une analyse rétrospective de l’incidence des fractures de prothèses sans renfort métallique retenues par 1 ou 2 implants, Gonda et coll. rapportent un taux de fractures de 21.4 % dans le groupe à 1 implant, et 9.3% dans le groupe à 2 implants, après une période d’observation de 17 mois. Le résultat n’est toutefois pas statistiquement significatif. Nous avons fait le choix dans notre cas clinique de ne pas réaliser de renfort métallique, mais d’utiliser une résine injectée de haute résistante mécanique : la résine IvoBase® High Impact de la marque Vivadent®, l’épaisseur de la base prothétique favorisant cette option.
La nature de l’arcade antagoniste joue également un rôle essentiel, conditionnant les efforts qui seront imposés à la prothèse mandibulaire, généralement la plus fragile.
Les études évaluant la satisfaction des patients retrouvent toutes une augmentation de l’ensemble des paramètres évaluant le confort et la fonctionnalité.
Walton et coll. comparent la satisfaction des patients entre un groupe recevant 1 implant, et un groupe en recevant 2, et rapportent des résultats comparables entre les 2 groupes.
L’équipe de Nicole Passia a mis en place une étude multicentrique concernant la stabilisation des prothèses amovibles complètes mandibulaires au moyen d’un seul implant médian mis en charge immédiatement. En effet, si l’efficacité et le succès d’un implant symphysaire médian à mise en charge différée sont démontrés par plusieurs travaux, les auteurs ont constaté qu’il n’en était pas de même pour la mise en charge immédiate. Les études menées sur le sujet ne portent généralement que sur un nombre restreint de cas et aboutissent parfois à de nombreux échecs.
Tavakolizadeh et coll., tout comme Barai et coll. dans une publication récente semblent convaincus de l’intérêt de la technique: elle s’avère, après analyse, aussi fiable que le recours à deux implants et donc économe ; elle atténue le caractère invasif du geste chirurgical et donne d’excellents résultats, même en situation de mise en charge immédiate. Le recours à des attachements axiaux sphériques à rupteur de pression réduit l’effort transmis à l’implant.
Il est essentiel de tirer profit de l’anatomie et de dynamique musculaire du patient dans la stabilisation prothétique. Dans le cas présent, l’exploitation des zones rétro-mylo-hyoïdiennes a joué un rôle fondamental dans la stabilisation de la prothèse mandibulaire et diminué d’autant les sollicitations transmises à l’implant symphysaire. Cela ne fait, une fois de plus, que donner plus de sens au concept selon lequel « on ne stabilise par des implants qu’une prothèse parfaitement conçue ». Le changement régulier des inserts rétentifs des attachements cylindriques comme les Locators® fait partie intégrante de la maintenance de ces dispositifs supraimplantaires. Les patients doivent en être avertis. Si le renouvellement biannuel de ces dispositifs est classique lorsque deux implants parasymphysaires servent d’ancrages à une prothèse amovible complète mandibulaire, le recours à un seul implant médian, plus sollicité, risque de rapprocher les séances de maintenance, sans toutefois augmenter significativement le nombre d’inserts utilisés.
Il faut également veiller à contrôler l’adaptation des bases prothétiques sur les surfaces d’appui ostéo-muqueuses compte tenu de « l’effet rotule » que peut engendrer un seul implant sous-prothétique, contrairement aux stabilisations par deux implants parasymphysaires qui n’autorisent qu’une rotation antéropostérieure autour de l’axe que définissent ces derniers. Il est ainsi nécessaire d’effectuer des rebasages réguliers, sachant qu’une réfection complète des bases prothétiques s’impose en moyenne tous les cinq ans.

Conclusion

La stabilisation d’une prothèse amovible mandibulaire par un implant médian unique représente une alternative thérapeutique fonctionnelle et économique chez le patient édenté.
Elle peut également s’avérer être une stratégie de secours dans certaines situations anatomiques extrêmes. Le patient doit alors être averti du risque augmenté de fracture de la prothèse et du suivi clinique et radiologique rigoureux qu’elle impose.

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