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Stabilisation d’une prothèse adjointe complète mandibulaire par un implant unique médio-symphysaire #1

L’édentement total a pendant longtemps été traité par l’utilisation de prothèses amovibles complètes muco-portées. Les manques de rétention et de stabilité de ces moyens de réhabilitation, en particulier dans les cas d’édentements anciens avec résorption osseuse avancée, provoquent souvent un inconfort chez les patients devant lesquels le praticien se trouvait démuni il y a encore quelques décennies.
L’implantologie a permis d’apporter une solution réconfortante en offrant un moyen de stabilisation de la prothèse amovible. Les études ont prouvé que ce concept augmentait la qualité de vie en améliorant les capacités fonctionnelles masticatoires et phonatoires, ainsi que le statut nutritionnel des patients.
En 2002, le consensus de Mc Gill établit la prothèse amovible complète stabilisée par deux implants para-symphysaires comme le traitement de première intention à proposer aux patients présentant une arcade inférieure édentée. Si ce traitement n’est pas le « Gold standard », il devient le « minimum standard ».
La réhabilitation implanto-stabilisée présente toutefois un coût conséquent, la rendant difficile d’accès à un certain nombre de patients. Afin de la rendre plus abordable, divers auteurs ont proposé de n’utiliser qu’un seul implant symphysaire, avec attachement sphérique (type Ball®) ou cylindrique (Locator®), avec des résultats positifs.
Ce concept, non consensuel, a été décrit pour la première fois par Cordioli et al. en 1997. Depuis, de nombreux auteurs ont reproduit la technique, introduisant des variantes parfois très significatives comme la mise en charge immédiate.
Dans le cas clinique présenté ci-dessous, le choix du recours à un seul implant symphysaire n’a pas été imposé par contraintes financières, mais anatomiques.

Présentation du cas

Une femme âgée de 70 ans se présente au Centre de soins dentaires de Rennes. Elle est édentée au maxillaire depuis plu- sieurs années et à la mandibule depuis un an, secondairement à une parodontite généralisée terminale. Elle ne présente pas d’antécédent médical particulier, en dehors d’une ostéoporose traitée par bisphosphonates il y a 15 ans.
La prise de bisphosphonates par voie orale ne représente pas de contre-indication formelle à la mise en place d’un implant dentaire. Pour autant, une chirurgie aussi peu invasive que possible s’impose. Le décollement périosté doit être limité. Une antibiothérapie est prescrite avant l’intervention et poursuivie jusqu’à cicatrisation muqueuse complète, soit une quinzaine de jours.
Sa plainte est un déficit de rétention et de stabilité de la prothèse amovible mandibulaire à l’origine d’une gêne fonctionnelle importante à la mastication et la phonation, malgré une consommation « exceptionnelle » de crème adhésive. La réfection de la prothèse existante est d’emblée proposée, mais refusée par la patiente « échaudée » par de « multiples expériences décevantes ».

Analyse pré-opératoire

L’examen clinique met immédiatement en évidence une résorption avancée de la crête osseuse mandibulaire. On note par ailleurs la persistance d’un épais bandeau de gencive kératinisée en secteur antérieur (fig. 1).
La radiographie panoramique confirme la résorption mandibulo-maxillaire sévère. Il semble toutefois qu’une hauteur osseuse plus correcte persiste en secteur antérieur à la mandibule (fig. 2).

Dans la perspective de stabiliser la prothèse par deux implants para-symphysaires, une tomographie volumique à faisceau conique ou « cone-beam » est réalisée, avec un guide radiologique copie de la prothèse d’usage de la patiente dans lequel sont placés deux repères axiaux « para-canins » (33 et 43), sites de place- ment fréquent des implants para-symphysaires.
L’examen révèle une émergence crestale des foramens mentonniers de chaque côté, et la présence de canaux incisifs de deux millimètres de diamètre, soit plus de deux fois supérieur au calibre moyen dans la population générale. Le guide radio- logique nous informe sur les axes implantaires idéaux en position 33 et 43. On note dans le plan vertical une insuffisance de hauteur entre le sommet de la crête et le canal incisif pour pouvoir poser un implant sans léser le nerf, aussi bien en 33 qu’en 43. Par ailleurs, du fait de la résorption osseuse, il existe dans le plan horizontal un décalage vestibulaire de l’axe par rap- port à la crête mandibulaire (fig. 3). Après concertation avec la patiente et explication des risques, il est décidé de préserver le canal incisif, en mettant en place un implant unique en position médiane.
Un nouveau « cone-beam » est donc réalisé après modification du guide radiologique en disposant l’axe implanto-prothétique sur la ligne médiane (fig. 4). Dans cette position, il est possible de poser un implant de 4,3 mm de diamètre sur 11,5 mm de longueur (fig. 5).
Le guide radiologique est alors transformé en guide chirurgical à appui muqueux.

Phase chirurgicale

La chirurgie débute par une infiltration locale d’articaïne adrénalinée à 1/100000. Étant donné la position crestale des fora- mens mentonniers, un lambeau peu invasif est réalisé, en prenant soin d’emporter un bandeau de tissu kératinisé. Puis le guide est mis en place et le foret pilote est passé au travers du guide. Les forets de diamètres croissants sont ensuite utilisés en respectant le protocole établi par le fabricant (Nobel Biocare™), puis l’implant Nobel Replace® Conical Connection de 4,3 mm sur 11,5 mm est inséré en position juxta-osseuse, avec un couple d’insertion de 50N/cm. Une vis de cicatrisation est placée sur l’implant et les sutures sont réalisées par points séparés au Vicryl 3.0, de manière à obtenir un bandeau de gencive kératinisée tout autour du pilier (fig. 6, 7, 8, 9, 10).

L’intrados de la prothèse d’usage est évidé en regard de la vis, de manière à ce qu’elle puisse être reportée immédiatement par la patiente. Sans assurer une mise en fonction immédiate stricto sensu de l’implant, un léger rebasage réalisé à l’aide d’une résine à prise retardée (Viscogel® – Dentsply™) sertit l’émergence de la vis de cicatrisation et améliore d’emblée la stabilité de la prothèse mandibulaire. La médication postopératoire comprend une prise d’amoxicilline de 1 g, 3 fois par jour pendant 6 jours, 4 mg de bétaméthasone par jour pendant 4 jours, des bains de bouche de chlorhexidine pendant 10 jours, et du paracétamol en cas de douleur.

Avez-vous déjà rencontré des contre indications à la pose de deux implants para symphysaire chez l’édenté total ?

Commentaires

jerome

La stabilisation sur 2 implants pose trop souvent des problèmes de bascule antéro-postérieure, et je préfère pour cela en mettre 4 quand cela est possible: le temps passé à les poser est négligeable (surtout avec une chir guidée) et le coût ne rentre pas en compte car le dentiste n’est pas à 400€ près s’il faut comparer cela avec le coût des séances de doléance. Je comprends bien sûr la démarche « 1-implant-c’est-mieux-que-rien ». Mais d’après la reconstruction pano du cone beam, je ne vois pas pourquoi 2 implants n’étaient pas possibles (en même temps je n’ai pas le cone beam en main). Certes, ils auraient été proches en position 31 41, mais tout en respectant une distance de 3mm et avec des implants plus fins (les 3.3×13 ou équivalents sont tout aussi solides) , on évite ainsi une bascule dans tous les axes.
Merci de vos éclairages.

jerome

En tout cas: le cas illustre parfaitement qu’on évite les difficultés avec une planification implantaire digne de ce nom comme celle-ci 👍🏼

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