Naviguer / Chercher

Maintenance et gestion des complications des prothèses sur barre transvissées #2

Les différentes complications possibles : origines, solutions, prévention

Les fractures prothétiques

L’armature.

Fig. 1 : La reproductibilité du positionnement passif d’une clé en plâtre en situation clinique et sur le modèle garantit la fiabilité du modèle de travail à partir duquel la barre sera usinée.
Fig. 1 : La reproductibilité du positionnement passif d’une clé en plâtre en situation clinique et sur le modèle garantit la fiabilité du modèle de travail à partir duquel la barre sera usinée.
L’apport de l’usinage semi-industriel permet la fabrication d’une infrastructure en titane, réputée non fracturable. Le prérequis indispensable à la pérennité de la barre est sa totale passivité. La fiabilité du modèle de travail issu de l’empreinte doit être vérifiée par la reproductibilité du positionnement passif d’une clé en plâtre en situation clinique et sur le modèle (Fig. 1). Des radiographies rétro-alvéolaires réalisées avec angulateur de Rinn valideront également la passivité de la barre usinée et son ajustage simultané sur les piliers coniques. La parfaite passivité de l’infrastructure est un prérequis indispensable et tout défaut constaté à ce niveau ne peut être corrigé et nécessite un nouvel usinage, voire une nouvelle empreinte.

La résine.

Fig. 2 : La fracture prothétique en distal du dernier implant révèle un manque de soutien de la résine par l’infrastructure métallique.
Fig. 2 : La fracture prothétique en distal du dernier implant révèle un manque de soutien de la résine par l’infrastructure métallique.
Les fractures de matériau cosmétique surviennent principalement dans le secteur antérieur. Elles trahissent des contraintes en fatigue, car la résine reste un matériau fragile. Les efforts en cisaillement et en tension sur un matériau qui se dégrade dans le temps peuvent expliquer ce phénomène. De plus, un défaut de soutien de la résine par la barre usinée engendre un porte- à-faux pouvant être à l’origine d’une fracture, de même qu’une surcharge occlusale. Si la fracture est mineure, la résine sera simplement polie. Si, en revanche, la fracture est plus importante, et qu’elle génère un inconfort esthétique ou fonctionnel, le défaut peut être comblé de manière « extemporanée », en faisant appel par exemple à un composite autopolymérisable capable de se lier à la résine acrylique à l’aide d’un adhésif spécifique (par exemple de type Quick Up, Voco). Ce type de réparation est cependant plus efficace s’il est effectué à l’aide de résine autopolymérisable polymérisé sous pression, ce qui implique de dévisser la prothèse (Fig. 2).

La fracture de vis prothétique.

Fig. 6 : La radiographie montre le vissage incomplet d’un pilier conique entrainant une mauvaise adaptation de la prothèse et des tensions nocives sur les implants..
Fig. 6 : La radiographie montre le vissage incomplet d’un pilier conique entrainant une mauvaise adaptation de la prothèse et des tensions nocives sur les implants..
Un défaut de la vis peut conduire à une fracture prématurée observée le plus souvent lors du premier vissage de la prothèse. Un dévissage lors des étapes d’essai ou de maintenance peut aussi aboutir à une fracture. Le patient doit être averti qu’en cas de mobilité, même légère, une visite de contrôle s’impose. Enfin, il peut aussi arriver qu’une vis se fracture après de multiples vissages-dévissages. Il s’agit d’une complication peu fréquente, grâce à la contention globale de la prothèse, sauf si les piliers ont été mal positionnés ou mal vissés (Fig. 3). La première difficulté dans cette complication réside dans la dépose du fragment de vis fracturé (avec une sonde de Rhein, le fragment peut normalement être retiré sans trop de difficulté) et dans le dévissage du reste de la vis : certains fabricants proposent des dispositifs de dépose de vis cassées. Ceux-ci permettent le plus souvent de guider un foret « tourne à gauche » dans l’implant, et ainsi de déposer la vis. En cas d’échec, on peut alors utiliser des inserts montés sur ultrasons et, en dernier recours, réaliser une rainure dans le fragment de vis. Dans tous les cas, il convient d’être très vigilant, car une mauvaise prise en charge peut aboutir à une altération de l’implant et à sa dépose. Un travail sous aide visuelle (loupes ou microscope) est alors indispensable.

Le dévissage

Le dévissage intéresse dans ce cas la vis maintenant le pilier dans l’implant ou celle maintenant l’armature contre le pilier : celle-ci joue le rôle d’un ressort. Un vissage à un couple de serrage trop important ou trop faible (non conforme aux données du fabricant) n’exploite pas au mieux l’élasticité de la vis et peut occasionner des pertes de rétention plus fréquentes. En vue de diminuer le risque, il faut bien veiller, lors du vissage de la prothèse, à utiliser une clé dynamométrique, et surtout visser l’élément au couple de serrage indiqué par le fabricant. Il est utile d’attendre un délai de cinq minutes avant de procéder à une validation de ce couple de serrage.

Un déficit en volume

Avec le temps, il est possible que le maxillaire considéré subisse une résorption évoluant vers une inadaptation de la prothèse au contour muqueux, avec la création d’un espace entre la muqueuse et la reconstruction (Fig. 4). En résulte une impossibilité de maintenir une hygiène adéquate, et de possibles difficultés d’élocution avec l’apparition de sifflement. Il faut dans ces cas-là envisager une réfection complète de la base en résine de la prothèse. Cela sera d’autant plus aisé si, dans la conception prothétique, l’infrastructure a été intégralement enrobée de résine. Une empreinte de la situation muqueuse peut alors être réalisée avec un matériau d’enregistrement adapté (un polyéther par exemple) (Fig. 5).

Un déficit esthétique

Si le montage initial a fait appel à des dents en céramique, le risque d’altération par usure est considérablement réduit. L’emploi de couronnes céramo-métalliques individuelles scellées sur l’armature usinée permet un résultat esthétique réellement personnalisé, mais cela alourdit considérablement les frais de prothèses (Fig. 6).

Lorsque l’on emploie des dents en céramique du commerce, en secteur antérieur notamment, leur liaison à la résine se fait par des crampons métalliques qui ont tendance à s’oxyder, à colorer la résine et à se fracturer. Moins résistantes, les dents en résine présentent plus rapidement des usures ou colorations (café, thé, tabac (Fig. 7)). L’usure se fait plus rapidement si l’arcade antagoniste est reconstituée en céramique. Il faut dans ce cas remonter les dents prothétiques. Si la dimension verticale d’occlusion (DVO) a été altérée, une cire d’occlusion (augmentant la DVO) sera prise en relation centrée pour permettre au technicien de laboratoire de réaliser le montage en articulateur, puis le remontage des dents. Une étape d’essayage est alors indispensable pour valider le nouveau schéma occlusal à la nouvelle DVO et s’assurer des rapports d’occlusion. Le changement simultané de la résine et des dents prothétiques est préférable pour optimiser la pérennité de travail réalisé. L’emploi de dents en résine composite haut de gamme réduit également leur usure prématurée (Fig. 8 à 10).

Synthèse des recommandations concernant la maintenance à long terme des prothèses sur barre transvissées

 % survenue à 10 ansPréventionSolution
Perte d’implant4,0 %Validation implantaire : stabilité primaire et ostéointégration
Vérifications régulières de l’occlusion
et de l’hygiène irréprochable du patient
Dépose et repose d’un implant Réfection complète de la prothèse
Fracture armature1,0 %Validation de l’empreinte avec une clé en plâtre
Passivité parfaite de l’armature
Réfection complète de la prothèse
Fracture résine6,7 %Porte à faux réduit au minimumRéparation simple
Dévissage1,9 %Vissage à la clé dynamométrique au couple prévu par le fabricantRevissage avec vis neuves
Fracture de vis2,1 %Passivité de l’armature
Vissage au couple correct des piliers supra-implantaires
Si col de l’implant endommagé, nécessité de dépose de l’implant
Désadaptation à la muqueuse3,2 %Difficile à prévenir
Prévoir de noyer la barre dans la résine pour faciliter un rebasage ultérieur
Rebasage
Déficit esthétique au niveau des dents en résine3,2 %Difficile à prévenir, mais à prévoir dans les phases de maintenanceRemontage des dents prothétiques

Conclusion

Les progrès de l’implantologie offrent de multiples solutions prothétiques pérennes. Nous avons le devoir d’informer les patients porteurs de prothèse sur barre transvissée implanto-portée que, malheureusement, une maintenance prothétique est à prévoir selon les cas entre cinq et dix ans.

Points essentiels

  • Il est recommandé de démonter la prothèse sur barre transvissée de manière annuelle.
  • Dans tous les cas, en cas de dévissage de la prothèse, il est impératif d’utiliser des vis neuves lors du revissage.
  • Le matériau cosmétique (résine) peut fracturer lorsque la prothèse n’est pas soutenue efficacement par la barre en titane.
  • Dans les cas où la prothèse se trouve inadaptée en raison d’une résorption osseuse, il est recommandé d’effectuer son rebasage.
  • Le rebasage de l’intrados de la prothèse doit en général s’accompagner du changement des dents en résine
  • Avez-vous déjà rencontré ce type de difficulté ?
  • Comment avez-vous pris en charge le patient ?

Commentaires

barbo

Bonsoir ,
je suis un jeune praticien et je n’ai réalisé qu une fois un bridge sur pilottis
( c’etait un protocol en 2 temps avec denudation des implants )
comment palliez-vous aux difficultées rencontrées pour le nettoyage des bridges sur pilotis ?
Comment faites vous pour avoir que des surfaces convexes + faciles , + aptes au nettoyage ? Peut-être y a t-il un travail en amont lors de la phase de cicatrisation qui imposerait une certaine forme à la muqueuse ?
A posteriori dans mon cas je trouvais que la surface muqueuse etait trés irréguliére et comprenais plein de pièges à plaques ?

Merci

Anne-Sophie VAILLANT

Voir le commentaire suivant pour la réponse, très bonne journée!

Anne-Sophie VAILLANT

Bonjour,
Merci de votre commentaire.
Le maintien d’une hygiène parfaite des bridges sur pilotis est en effet un facteur clé de la réussite du traitement. Nous prescrivons à nos patients plusieurs instruments qui permettent de garantir ce nettoyage : une brosse à dents souple, un hydropulseur, des brossettes et du fil dentaire épais (adapté aux espaces larges) comprenant des extrémités rigides (afin de faciliter l’insertion du fil) . Nous leur montrons plusieurs fois et lors de chaque séance de maintenance les techniques de brossage.
En ce qui concerne l’intrados prothétique, il faut bien spécifier au prothésiste ce dont vous avez besoin : un intrados convexe en regard de la crête. Au niveau des implants, le prothésiste doit laisser une place suffisante pour le passage des brossettes interdentaires. L’espace doit être suffisant mais pas trop large pour permettre une bonne friction de la brossette, et donc une bonne maintenance. Le reste de la prothèse doit être contra-muqueux, le plus ajusté possible.
En ce qui concerne la forme de la muqueuse, deux cas existent : vous devez réaliser l’avulsion des dents restantes lors de la chirurgie implantaire (et dans ce cas c’est la prothèse transivssée provisoire qui va servir de guide de cicatrisation), ou alors le patient est déjà édenté (dans ce cas une mise en condition tissulaire éventuelle pourra être prévue avant la chirurgie).
Enfin, la maintenance professionnelle est également primordiale : les études cliniques préconisent de déposer la restauration une fois par an afin de nettoyer parfaitement l’intrados (et de contrôler la bonne hygiène du patient). Il faut bien entendu visser des vis neuves à la fin de cette séance de maintenance.
J’espère avoir répondu à vos interrogations et je reste disponible pour toute autre question.
Bonne journée

Laisser un commentaire