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Restauration d’un grand édentement maxillaire

Monsieur P. 45 ans, fumeur, consulte après la perte de nombreuses dents mandibulaires et maxillaires. Il souhaite des prothèses amovibles prenant appui sur les dents qui pourront être conservées.
L’examen de la situation met en évidence de graves perturbations de la situation inter-maxillaire :

  • Il n’y a pas d’OIM. Les contacts maxillo-mandibulaires sont maintenus par quelques dents abrasées, au support parodontal affaibli, et sur des prothèses iatrogènes et instables.
  • la DVO est diminuée
  • les courbes fonctionnelles sont à recréer, de même que les guidages en diduction
  • des dents maxillaires antérieures abrasées gèrent le guidage antérieur.

Le plan de traitement envisage la réalisation d’une prothèse composite maxillaire. La rétention du châssis est assurée par des attachements de précision de type VKS sur des couronnes céramo-métalliques sur 11-12 et 21-22. Un crochet sur 28 assure la rétention du secteur postérieur.
A la mandibule, une restauration par prothèse complète implanto-portée et connectée par attachements Locator® est prévue ultérieurement.

La démarche clinique suivra les étapes suivantes :

  • extraction de 16, 17, 26 et 27 au maxillaire
  • extraction de 4 dents mandibulaires (31,32,41,42) ; les dernières dents seront extraites secondairement
  • assainissement tissulaire autour des dents maxillaires restantes(11,12,21,22 et 28) et mandibulaires en attente d’extraction (33,34,43,44)
  • modification et stabilisation transitoire des prothèses existantes
  • réfection du plan d’occlusion
  • préparations périphériques des dents supports des attachements maxillaires

L’ensemble de ces étapes doit être réalisé en évitant l’évanescence des données de relation maxillo-mandibulaire et de dimension verticale entre la clinique et la laboratoire.

  1. Compte tenu des difficultés limitant le recours aux implants pour la partie maxillaire, le maintien des incisives maxillaires vous semble-t-il un avantage par rapport à l’option d’une prothèse complète maxillaire ?
  2. Des attachement intra-coronaires axiaux auraient pu être envisagés sur les incisives : pour quels avantages et quels inconvénients ?

Commentaires

louis

Bonjour Dr SCHITTLY, et merci pour cet article, ayant lu vos ouvrages vous traitez ce cas avec la même rigueur.
Cependant certains questions me viennent à l’esprit,
Pourquoi avoir avulsées les dents mandibulaires dans un second temps et ne pas avoir placé le patient directement sous prothèse totale transitoire ?
Ne peut on pas d’abord réaliser le montage de la prothèse mandibulaire pour s’en servir de référence lors de la réalisation du maxillaire ?

Deuxièmement je ne comprends pas l’intérêt d’emporter la maquette d’occlusion pendant l’empreinte de fixée ? c’est simplement pour la replacer plus facilement sur le modèle ? n’est ce pas gênant lors de la prise d’empreinte : interférences avec le porte empreinte ?.

Enfin : pourquoi la teinte des couronnes n’est elle pas en harmonie avec la prothèse ? doléance du patient ?

concernant les questions posées :

Je pense que la conservation des dents maxillaires est une bonne chose, elle favorise la proprioception du patient et empêche la bascule en avant de la prothèse, de plus les attachements apportent une rétention suffisante.

étant donné la vitalité des dents restantes, un attachement intra coronaire impose une sur-préparation des dents au niveau de l’attachement, ce qui impose parfois la dépulpation.

Estelle SCHITTLY

Bonjour Louis,
Il n’y a pas de raison au regard de l’état parodontal des dents mandibulaires du patient de tout extraire. Les canines et prémolaires sont certes d’un support parodontal affaibli mais conservables. Une proprioception vaut mieux qu’une extéroception.
L’intérêt de faire une empreinte maquette en place est de conserver, dans l’empreinte, les données de DVO et de RMM, enregistrées lorsque les couronnes provisoires sont encore en place. Lorsque les préparations périphériques sont prises en empreintes, toutes les références sont perdues. Il n’y a rien de plus fiables que d’utiliser la maquette d’occlusion comportant les informations de DVO et de RMM. Dans le cas où l’empreinte est prise sans maquette, il est nécessaire de faire une maquette d’occlusion sur le moulage de travail des préparations, avec le risque de l’endommager. Réaliser un duplicata du moulage est donc préférable. Le patient doit être également reconvoqué pour faire le montage sur articulateur.
Faire l’empreinte maquette en place ne comporte pas de difficulté technique particulière. Il faut anticiper de dégager les limites cervicales sur la base de la maquette.
En revanche, il est vrai que ce type d’empreinte à la mandibule, dans un édentent bilatéral de classe I de Kennedy est compliqué. Il y a risque de recule de la maquette du les bases lors de l’insertion du PE. Pour éviter cela, l’ajout d’un fil à la base courant en vestibulaire en regard des procès alvéolaires empêche ce recul. Au maxillaire, la concavité du palais contribue à la stabilité de la maquette lors de la prise d’empreinte.
Les canines ne sont pas en harmonie avec les CCM car il s’agit de dents en résine. A l’origine, la plaquette était bien de la même teinte mais le meulage de ces dents pour leur intégration au dessus des attachements a diminué leur épaisseur et fait transparaitre la résine. Les dents postérieures sont en céramique, évidemment.
J’espère avoir répondu de façon satisfaisante à vos questions.

mathieu

Dr Schittly, bonjour.
Tout d’abord je vous remercie de partager, avec nous, votre expérience à travers ce cas clinique. Je voudrai vous demander plus de détails au sujet de l’empreinte en 2 temps (Wash technique) des couronnes :
Comment gérer la maquette d’occlusion lors de l’injection du light ?
Il me semble voir que le light a fusé sous la maquette d’occlusion. Est ce que celà pose un problème ?
Merci pour votre réponse.
Mathieu.

Estelle SCHITTLY

Bonjour Mathieu,
La maquette est gérée le plus simplement du monde. Elle est réglée lorsque les couronnes provisoires sont encore en place, afin que les bourrelets enregistrent bien la RMM et la DVO. Il faut veiller à ce que la base de la maquette permette l’accès visuel aux limites cervicales ce qui assurera la fusée du light lors de l’empreinte.
Au premier temps de l’empreinte lorsque la technique d’éversion gingivale de votre choix a été réalisée (ici, cordonnets), la maquette est mise en place. (Je ne l’ai pas fait ici mais cette dernière peut être stabilisée en bouche, avant dépose des provisoires, par une fine couche d’Impression Past®).
Les provisoires sont descellées. Après vérification de la stabilité de la maquette, le porte empreinte est choisi. Il est important de choisir ce PE maquette en place pour éviter les mauvaises surprises d’encombrement stérique lors de l’empreinte.
Lors d’une cash technique,après la prise du silicone « heavy », la maquette part dans le PE et le protocole se poursuit sans modification : aménagement d’évents, chargement du « light »
NB : J’ai une nette préférence pour l’empreinte en « wash technique » (école rémoise), mais l’empreinte en un temps des préparations est bien entendu réalisable maquette en place.
Le fait que le « light » ait fusé en fine épaisseur n’est pas un problème. En tout cas, il n’y en a pas eu ici. Peut-être est ce du également aux vérifications successives des rapports d’occlusion à chaque retour des pièces du laboratoire de prothèse. Le cumule d’une épaisseur conséquente de « light » sans les multiples vérifications d’usage par la suite peut être préjudiciable à la précision nécessaire lors de ce type de réalisation prothétique.

hanshelder

Bonjour Dr Estelle SCHITTLY, sur la premiere photo pour l’enregistrement de la DVO, la plaque verte est une plaque durcie aux UV, qu’on utilise pour la conception des PEI ?

Estelle SCHITTLY

Bonjour Hanshelder,

Pas du tout. En fait le mot résine est venu se glisser par erreur dans la légende. Il s’agit de « plaque base », matériau thermoformé à la flamme (torche de Hanau, torche à alcool Buffalo, ou bec benzène pour les plus joueurs…). Elle existe en gris et en rose, la rose étant plus difficile à manipuler. La plaque base est de faible épaisseur, rigide, indéformable à température ambiante. La rétention des bourrelets de stents est aisée par chauffage des matériaux qui se « fondent » entre eux.
La résine n’a pas ma préférence. Certes elle plus rapide à manipuler, mais elle est souvent trop épaisse, mal polymérisée elle se déforme sournoisement, la réalisation de rétentions pour les bourrelets supports d’enregistrement est compliquée et uniquement d’ordre physique. Des rétentions efficaces sont vite en interférence lors du réglage de la RMM. Aucune adhérence réelle n’est possible entre du stent (ou de la cire Moyco®) et une base résine. En tout cas, pas à ma connaissance….

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