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Quel traitement pour Monsieur B ? #1

Monsieur B, âgé de 54 ans, en bonne santé, souhaite avoir un avis concernant son bridge maxillaire qui «bouge un peu» depuis quelques mois. Il porte une prothèse amovible partielle à châssis métallique mandibulaire depuis 15 ans dont il est satisfait. Il travaille dans le cinéma (décorateur) et est souvent en déplacements.
A l’examen clinique et radiologique, on note : des atteintes parodontales terminales sur 15, 24, 37, des lésions angulaires sur 13, 23, 25, des caries sous les couronnes de 13, 21, 23, 24, 25. Seules 3 dents semblent conservables à la mandibule : 48, 33 et 35.

Cas Mr B post 1
  • Quelles solutions prothétiques proposez-vous au patient ?
  • Le patient n’a pas de demandes concernant la mandibule, pensez-vous qu’il faut intervenir ?

Commentaires

bigoud

Excellent post qui nous confronte à un problème clinique récurrent!
Je pense que je ne conserverais aucune dent au maxillaire et proposerais un bridge complet sur implant (jeune âge du patient).
Il me paraît nécessaire d’intervenir à la mandibule par souci occlusal et surtout car l’atteinte de la 37 ne peut être négligée.
Je pense que le plus dure à gérer sera l’adhésion du patient au traitement qui n’a pas l’air réellement gêné par son état buccodentaire et qui en plus se déplace souvent alors que son traitement va nécessiter un investissement financier et personnel.

ploufinthewater

tout dépend de la demande du patient. Très peu de dents sont conservables, 35, 37 et les dents du secteur 2.
il faudrait savoir quelles sont les attentes fonctionnelles et esthétiques du patient, en effet si on garde les dents du secteur 2 on va avoir du mal a avoir quelque chose de joli et harmonieux au niveau de la longueur des dents. Il faudra alors s’orienter vers de la prothèse complète ( implanto portée ou pas)
Pareil pour la mandibule, garder les dents présente peu d’intérêt , on a donc le choix entre un complet stabilisé sur deux implants , ou une prothese fixe sur 4, 6 ou 8 implants, il semble qu’on aie tout l’os nécessaire.
En gros dans ce cas « tout » semble possible, c’est les désir et l’engagement du patient qui déterminera le plan de traitement.

Jean-Marie CHEYLAN

Merci pour ces remarques. Effectivement, au maxillaire, la conservation d’ une ou deux dents poserait plus de problèmes que de bénéfices, sachant qu’une prothèse partielle serait extrêmement difficile à gérer tant sur le plan esthétique que sur le plan de l’équilibre (des dents d’un seul côté seraient rapidement alvéolysées par les contraintes de rotation de la PA). La solution PAC pourrait évoluer ensuite par une prothèse fixe implanto-portée si le patient est motivé et peut suivre financièrement.
Pour la mandibule, il semble effectivement urgent de se séparer de 37 compte tenu du foyer infectieux qui jouxte la dent de sagesse incluse : une vraie bombe à retardement…. Pour la mandibule, a moins de faire de la prothèse complète stabilisée sur 2 implants symphysaires ou un bridge complet sur 4 à 8 implants, ne peut-on envisager de garder quelques dents pour éviter la PAC classique (qui est difficile à stabiliser et moins rétentive qu’au maxillaire) en gardant quelques dents? Si oui, quelle prothèse (composite) pourrait-on proposer avec un pronostic acceptable?

ploufinthewater

J’aurai tendance à ne proposer qu’un attachement axial sur la 35 type pro-snap et laisser les 2 autres intactes m’en servant comme support de crochet.

daniel92

Je suis d’accord pour utiliser 48 et 33 intactes comme support de crochet.
Mais ne serait-il pas plutôt préférable de réaliser une nouvelle couronne sur 35 intégrant un attachement intra-coronaire?
(intégré dans la face mésiale de 35 puisqu’elle borde le futur édentement en extension)

betclik

À mon avis le plus urgent est de s’occuper de la 37 en réalisant un scanner de la zone au préalable car la 38 est probablement à extraire également avec toutes les complications et risques qu’il peut y avoir.
Ne pensez vous pas que faire un attachement intra coronaire sur 35 fragilise trop cette dent déjà très isolée pour avoir un rôle de pilier sur cette étendue (surtout si un bridge sur implant est choisi au maxillaire, ce qui augmenterai le coef masticatoire) ?

Jean-Marie CHEYLAN

Vous avez parfaitement raison, il est urgent d’extraire 37 (et 38) et il faut mesurer le risque que présente peut-être la proximité du nerf mandibulaire. A cet égard, un examen d’imagerie 3D est fortement conseillé!
Concernant le conservation de 35, elle est hautement souhaitable car cela constitue un appui stratégique dans le secteur 3. Il est vrai qu’un attachement intra-coronaire risque de solliciter beaucoup la dent dont le support parodontal est déjà diminué de moitié. Ne peut-on pas l’exploiter d’une autre manière?

betclik

Il serait peut être possible de réaliser un bridge fraisé avec la 43, mais cela risque de favoriser une mastication unilatérale du patients (il aura de meilleurs appuis et une plus grand force masticatoire de ce côté)
Sinon effectivement un attachement type bouton de pression qui éviterai la présence d’un crochet et de taquets inesthétiques…

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