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Quelles propositions thérapeutiques ? #1

Monsieur L. âgé de 54 ans se présente en consultation suite au descellement de son bridge mandibulaire droit. Il veut aussi profiter de cette occasion pour faire un bilan global, n’ayant pas vu de dentiste pendant 10 ans. Ce patient est en bonne santé générale, ne prend aucun médicament.
Avocat de profession, il est soucieux de son esthétique, et peut se rendre disponible pour envisager une restauration prothétique lui assurant confort et esthétique à long terme. Il existe un guidage antérieur en propulsion et latéralité.

Quelles dents conserveriez-vous ? Faut-il déposer les 2 implants ?
Quelle restauration prothétique proposeriez-vous à ce patient ?

Commentaires

sanc

Bonjour,

J’ai quelques questions :
Quelle est la position du patient vis à vis des prothèses amovibles ?
Est-ce bien une fistule au niveau de 24 ?
Les dents postérieures ont-elles un support parodontal satisfaisant ?

Merci d’avance !

JM Cheylan

Bonsoir,
Le patient souhaite, dans la mesure du possible, une solution fixe. Il n’est pas néanmoins opposé à une solution amovible mais à condition qu’aucun élément métallique ne soit visible.
Il y a une lésion péri-apicale importante sur 24, et des caries cervicales profondes sur toutes les prémolaires maxillaires

sanc

Bon je vais m’y essayer :

Secteur 4 je déposerais les implants, qui sont en situation très basse. Par ailleurs, il est difficile sur la panoramique de juger de la conservabilité de la 48. Je resterais sur une solution fixe implantaire dans ce secteur, en supposant qu’en reposer ici est possible (je suis loin d’être un expert en chirurgie implantaire).

Vu l’affaissement de l’occlusion à droite, l’état des bridges au maxillaire et la proximité sinusienne, ma proposition thérapeutique serait :
– Au maxillaire, avulsion de 17 15 14 et 26 puis une PAP composite maxillaire avec un système d’attachement sur CCM fraisées de 13 et 24 en anticipant la perte des 8. Je commencerais par retraiter 24 à travers la prothèse actuelle pour juger de sa conservabilité, car le pronostic semble réservé.
– A la mandibule, la PIP évoquée plus haut, si toute fois elle est faisable; associée à une CCM sur 44. Concernant le secteur 3, le bridge actuel est-il satisfaisant ?

Des PAP provisoires immédiates constitueraient une solution transitoire, le patient découvrant peu.

Cette proposition thérapeutique est-elle envisageable selon vous ?

Merci d’avance !

Jean-Marie CHEYLAN

Ces propositions me semblent très pertinentes. Dans le secteur 4, il faut effectivement déposer les implants et envisager par la suite la pose de nouveaux implants (la 48 ayant un pronostic réservé), ainsi qu’une couronne sur 44. Au maxillaire, La PAP composite est envisageable mais dépend fortement du pronostic des dents de sagesse : en effet, tant qu’elles sont là, la stabilité de la PAP sera facile à obtenir puisqu’elle compense des édentements encastrés. Les dents 13 et 24 (si cette dernière peut-être retraitée convenablement) seront peu sollicitées car la PAP sera « calée » distalement. Dans cette hypothèse, des couronnes fraisées support d’attachement sur 13 et 24 permettraient effectivement de ménager l’esthétique. Néanmoins, lors de la perte des 8, leur support parodontal risque d’être très sollicité…et d’avoir un effet délétère sur leur pronostic… à moins de solidariser par deux couronnes 13-12 d’une part, et 23-24 d’autre part?
Le bridge du secteur 3 est quant à lui de bonne facture et d’un bon pronostic.

sanc

En effet, si on veut totalement prévoir la perte des 8, vous avez raison, ils seraient bons de solidariser 12-13 et 23-24 en vu d’attachements extracoronaires à liaison articulée pour s’adapter à l’édentement en extension. Ou préférez-vous un système intracoronaire en mésial des dents bordant l’édentement ?

J’aurais également voulu connaître votre avis personnel sur cette prise en charge : qu’avez-vous proposé au patient ? Quelles solutions fixées sont envisageables au maxillaire ?

Jean-Marie CHEYLAN

la solidarisation de deux dents de chaque côté pour supporter des attachements extra-coronaires est une bonne solution. On pourrait aussi prévoir des glissières en situation mésiale des 13 et 24 mais cela nécessite plus de volume au dépens des dents qui sont pulpées. Ce sont deux bonnes solutions qui ont chacune leurs avantages (pas de porte-à-faux distal et « simplicité » de maintenance pour les glissières, moins de mutilation dentaire et préservation des embrasures pour les attachements extra-coronaires). Pour répondre à votre dernière question, il est certain que la solution totalement fixe ne peut s’envisager qu’implanto-portée. Néanmoins, vous avez pu observer sur la radio la proximité sinusienne…est-ce une contre-indication, d’après vous?

sanc

Je n’ai aucune expérience en chirurgie implantaire, peut-être que les équipes de chirurgie de ce même site serait capable de nous dire si un sinus lift (ou une autre technique) serait possible dans ce cas-là.

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