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Une patiente si gentille

Madame Sylviane L., agricultrice, 63 ans, est adressée par son chirurgien dentiste pour des douleurs anciennes des régions jugales bilatérales et des otalgies. La patiente se plaint également d’une difficulté de plus en plus grande pour ouvrir la bouche. Elle fait correspondre le début de ses difficultés avec la réalisation de bridges maxillaires destinés à compenser les espaces dus à ses agénésies de canines. Il y a fort longtemps. Mais Madame L. a pris sur elle en pensant que tout aller s’arranger avec le temps.
La patiente n’a pas eu de traitement ODF ni d’extractions sous AG ; elle se dit très stressée, en particulier par sa situation orale et ses douleurs. Elle souffre d’ostéoporose et d’arthrose pour lesquelles elle prend des médicaments.
La palpation des insertions hautes des masséters retrouve la douleur signalée lors de l’entretien clinique. On note une limitation d’ouverture avec une déflexion vers la gauche (3 mm) ; en forçant on arrive à 30 mm d’ouverture. Les latéralités sont normales à 11 et 12 mm. La motilité mandibulaire ne met en évidence aucun bruit articulaire ni ressaut.
La manipulation mandibulaire de recherche d’ORC s’avère assez difficile, à cause de crispations importantes. Malgré cette difficulté on perçoit que la position mandibulaire détendue sera différente de celle de l’OIM présentée par la patiente, dans une sorte de bout à bout.

Fig1 : OIM vue de face. il n’existe que des contacts antérieurs
Fig1 : OIM vue de face. il n’existe que des contacts antérieurs

Pour tester l’hypothèse diagnostique d’une contracture des masséters liée à la situation occlusale, nous mettons en place une orthèse de décontraction dans la position la plus détendue possible.

Fig 2 : Orthèse en place
Fig 2 : Orthèse en place

Cette orthèse est réglée à nouveau dans les semaines suivantes pour suivre l’évolution de la position mandibulaire. En quelques semaines les douleurs disparaissent et l’amplitude de l’ouverture buccale se normalise. Mais la situation occlusale qui apparait en ORC approchée est catastrophique.

  • Comment expliquer que les bridges aient pu être scellés dans une position mandibulaire aussi fausse sans que la patiente ne s’en plaigne immédiatement ?
  • Faut-il conseiller à la patiente de refaire ses prothèses ou plutôt de soigner son stress ?

Comments

jyemmepe

Bonjour,
Pour la deuxième question, l’alternative me parait plutôt être : refaire les prothèses ou vivre avec l’orthèse ! Je pense qu’il faut en effet « reconstruire » les arcades de cette patiente puisque l’orthèse procure une situation améliorée de ses douleurs et la normalisation de l’ouverture.
Quant à l’origine du problème, je penserais que les travaux ont été réalisés dans une situation déjà perturbée (on perçoit des dents abrasées, des anciennes couronnes…) mais jusqu’alors asymptomatique et que les ponts visant à remplacer les canines ont rompu le pseudo équilibre et induit le déclenchement des contactures.
La patiente a semble-t-il ressenti l’inconfort rapidement mais a pensé qu’il fallait qu’elle « s’habitue ».

François UNGER

Oui vous avez raison. La patiente est, je crois, trop gentille. Et beaucoup de patients, confortés en cela ou non par le praticien, pensent que leur inconfort va être passager, qu’ils vont s’habituer. Certains s’habituent en effet. D’autres non; et en particulier si des épisodes de stress les conduisent à passer de longs moments dents serrés. Et puis, le temps passant, la vie continuant, et ne voulant pas admettre l’idée que, peut être, tout ce temps et tout cet argent dépensés puissent être en cause dans l’apparition des difficultés, le patient finit par occulter l’épisode « occlusal ». Les thérapeutes consultés voient le stress mais ne voient pas l’ORC. Alors on en reste au stress.
C’est pour cela que je posais la question. Mais oui vous avez raison, le maintien de l’orthèse peut permettre d’attendre que l’option « reconstruire » s’impose.

rhizalyse

En ce qui concerne l.orthese , elle doit être portée la nuit ou sans interruption?
Dans ce dernier cas, comment la patiente fait elle pour manger et s’exprimer ?

François UNGER

Merci de votre question.
Pour cette patiente il suffit de porter l’orthèse la nuit. Elle n’est donc pas pénalisée pour manger ou s’exprimer.

rhizalyse

Et pendant la journée, la gentille patiente sans orthese retrouve ses vieux réflexes ainsi que son occlusion désastreuse.
Comment peut on expliquer une amélioration de ses symptômes dans ces conditions ?

François UNGER

Ses vieux réflexes ne sont pas forcément diurnes. Et puis, les contractions diurnes sont beaucoup moins intenses et moins prolongées que les contractions nocturnes. En fait il y a, grâce au port nocturne de l’orthèse une modification du rythme et de l’intensité des parafonctions durant la journée. De plus la patiente prend conscience du rôle du serrage dans l’apparition de ses douleurs; dans la période diurne elle peut éviter ces serrages. Tout se passe comme si le port de l’orthèse durant la nuit permettait une décontraction rémanente durant la journée. C’est je crois ce qui explique l’amélioration des symptômes.

yevninemichel

pour compléter , si je puis me permettre, une prise en charge de cette nature ne se contente pas en général de juste la pose d’une orthèse…avec un port nocturne. Je pense qu’il faut accompagner celà d’une prise en charge comportementale qui fera prendre conscience à la patiente de l’établissement de ses parafonctions…. l’apprentissage d’une position de repos ( avec prise de conscience des éléments anatomiques comme la langue, la déglutition et la musculature ) est un élément fondamental qui permettra à la patiente d’attendre sereinement une possible reconstruction. qui plus est, la conscience des praxies permet souvent de faire passer en sommeil des compartements d’éveils.

François UNGER

Vous avez parfaitement et merci de le rappeler. La limite étant de ne pas faire basculer le cas dans le « psychologique ». Aider un patient à prendre en compte un certain nombre de parafonctions ou d’habitudes nocives c’est excellent et ça marche. Mais il y a aussi des gens fragiles (normalement dépistés auparavant lors de l’entretien clinique) qui peuvent basculer dans le psy: « j’ai remarqué que quand je mets mes dents comme ci ou comme ça, il y a quelque chose qui coule dans ma gorge ou que je ne peux plus faire ci ou ça… ».
Il faut être très prudent: l’occluso n’est pas la prise en charge des patients qui somatisent sur les dents ou la mandibule. Notre vigilance doit être constante.

yevninemichel

vous avez parfaitement raison et c’est au psy de s’occuper du psy, au kinésithérapeute de la kinésithérapie mais c’est au « dentiste » de faire faire la « prise de conscience » et uniquement; en aidant un peu avec l’orthèse?

François UNGER

oui c’est exactement ça: le chirurgien dentiste peut aider le patient à prendre conscience qu’il a des habitudes (de vie, posturales ou parafonctionnelles) qui peuvent pénaliser le fonctionnement de son appareil manducateur. L’orthèse l’objective et, en cela, aide le patient à comprendre comment améliorer la situation par lui même.

Jean-Daniel ORTHLIEB

Bonjour à tous,
quelques commentaires :
– DAM musculaire en phase aigue ou chronique ??? la présentation n’est pas claire ; dans un cadre occlusal imparfait mais probablement ancien.
– la prise en charge vise à lever les contractures par des modifications cognitivo-comportementales, de la physiothérapie. Si le blocage est récent, cette phase aigue relève d’une butée occlusale antérieure (BOA).
– le C-Dentiste est par définition un praticien du comportement oral car au-dessus de ses dents le patient a un cerveau, le CD aussi ! mais cela ne veut pas dire qu’il est psychiatre
– Il y beaucoup de serrements diurnes probablement plus que nocturne
– des principes généraux simples : pas de port de gouttière de longue durée, pas de traitement occlusal sauf besoin dentaire ou anomalie occlusale d’évidence.
cordialement
JD.Orthlieb

François UNGER

Bonjour Jean Daniel et merci de tes commentaires.
– pour ton premier paragraphe je te confirme que le DAM de cette patiente est un DAM chronique (ancien) avec des phases plus aigües par moments.
– je ne conteste pas que certaines contractures puissent être levées par de la gymnastique mandibulaire ou la prise de conscience de certaines habitudes nocives. Mais pour bien des patients cela ne suffit pas.
– La question se pose donc: faut il en faire plus ou ne le faut il pas?
Pour ma part si je partage ton exclusion d’interventions occlusales (sauf besoin dentaire ou anomalie occlusale simple), je ne pense pas qu’on puisse exclure l’utilisation au long cours d’orthèses. Ce qui ne veut pas dire port de gouttière de longue durée à mes yeux.
Je m’explique: quand la position mandibulaire asymptomatique est trouvée et validée (comme dans le cas de cette patiente) je mets en place le dépôt progressif de l’orthèse selon une procédure que j’ai déjà expliquée sur ce blog. En quelques semaines, ou mois parfois, on arrive à un port d’othèse quasi nul. Mais on prévient le patient que s’il sent réapparaitre ses troubles, alors il reprend son orthèse pendant quelques nuits (une semaine maximum), puis il remet en place la procédure de dépôt. J’ai des patients qui contrôlent sur de longues années leurs douleurs et dysfonctions par ce tout petit usage d’orthèse. Il y en a aussi qui la perde entre temps et d’autres pour lesquels les changements en quelques années ont rendus impossible la réutilisation de l’orthèse. On en refait une et le patient sait ce qu’il peut en attendre.
Une orthèse c’est une équilibration non invasive qu’on utilise, ou non, selon les situations. Encore faut il qu’elle soit bien équilibrée.
Amitiés
François

jyemmepe

Bonjour,
Suis tout à fait d’accord avec vous François, concernant le dépôt progressif de l’orthèse une fois la position asymptomatique trouvée, et la gestion par le patient lui même si il y a des facteurs qui viennent rompre la situation. J’ai de nombreux patients qui « fonctionnent » de cette manière, en particulier lorsque l’état de leurs arcades nécessiterait des travaux prothétiques importants pas toujours envisageables pour diverses raisons.

lidgeux

Il faut rester OPTIMISTE de pouvoir dénicher LA relation myodéterminée asymptomatique, réflexe et constante, à l’aide d’un Plan de morsure traditionnel construit IN SITU sur le patient – et NON au Laboratoire dentaire dans un articulateur dentaire -. Cette configuration réflexe asymptomatique est indispensable pour pouvoir construire, par la suite, la réhabilitation définitive toute aussi asymptomatique que le PMRI : celui-ci sert de « patron », comme en couture, pour construire la future réhabilitation. Confraternellement, GC – Source : http://occlusion.be/

François UNGER

Cher confrère,
en absence de proposition concrète de cas cliniques de votre part, je considère que votre intervention, dans laquelle vous donnez les coordonnées de votre cabinet, n’est qu’une publicité déguisée. A peine.
je vais donc donner comme consigne de supprimer toutes vos interventions qui s’apparentent à de la publicité.
Merci de votre compréhension
Cordialement
François Unger

François UNGER

Cher Confrère,
vous avez raison et je n’avais jamais vu que cliquer su mon nom renvoyait sur la fiche du comité scientifique qui comporte l’adresse du cabinet où je travaillais. Je suis retraité et cette fiche n’a pas été modifiée. Ce qui va être fait aujourd’hui même. Dont acte.
Pour ma part je considère que c’est une erreur de mélanger les travaux de formation continue et le recrutement de patients.
C’est pour cela que je vous demande de ne plus mettre votre site dans vos commentaires, d’autant que l’internaute qui clique sur votre nom arrive aussi à votre site.
La fonction de ce site n’est pas d’orienter des patients.
Merci de votre compréhension
François Unger

lidgeux

Cher Ami,
Nous sommes d’accord et je vais corriger pour éviter tout malentendu : supprimer les références « Sources » dans mes textes.
Permettez-moi aussi d’ajouter qu’un acte publicitaire est généralement coûteux et qu’il s’oriente exclusivement du professionnel vers le client. Ne constitue pas une « publicité » une information conduisant le client à faire LUI-MEME des recherches sur différents liens URL pour – in fine – aboutir au résultat espéré par liens successifs.
Je considère mon site web comme une « carte de visite » (« occlusion.be ») et non une incitation à afficher aux patients mon nom (jamais cité ! ) et mes coordonnées en résultat unique.
Preuve en est que le contenu de mes interventions est une réponse professionnelle à destination des professionnels : le patient ignore ce qu’est une « RMDA », « PMRI » ou un « plan de morsure » sur un site professionnel où on ne parle que des « orthèses » et des « gouttières ».
Que des professionnels puissent me joindre par ma carte de visite « http://occlusion.be » est légitime et ne me paraît pas être déontologiquement fautif.
C’est à vous – et NON à moi – de décider si les patients potentiels ont accès ou non à http://www.idweblogs.com !
– Sommes-nous d’accord ?
Confraternellement,
GC, dit « Lidgeux ».
(Plus anonyme que çà, on meurt !)

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