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Stress et occlusion

Monsieur Florian G., 19 ans, étudiant en première année de médecine, adressé par sa dentiste, consulte en urgence pour une forte limitation d’ouverture buccale apparue il y a près d’une semaine, sans cause identifiée. Il observe que ses dents « ne tombent plus en face les unes des autres », avec augmentation des contacts à droite et inocclusion à gauche. La limitation a atteint son apogée 48 heures plus tôt avec impossibilité de mettre un morceau de pain en bouche: « Le jour du concours je n’ai même pas pu manger un sandwich. » Cet étudiant a « bénéficié » d’un traitement ODF suivi de l’extraction de ses dents de sagesse sous anesthésie générale. Il se dit stressé et présente une asymétrie de la face. Il n’est pas hyperlaxe et n’a pas d’habitude posturale particulière.
La palpation musculaire est douloureuse à gauche et l’ouverture limitée à 23 mm, défléchie vers la gauche, les latéralités étant normales à 10 mm de chaque côté. Il n’y a pas de bruit ni de ressaut articulaire. La mandibule est partiellement détendue et on observe un décalage entre ORC et OIM.

Le diagnostic est celui de myospasme des muscles élévateurs de la mandibule, en particulier du côté gauche, en relation avec une situation de tension psycho-émotionnelle particulière (concours).
La question qui se pose est celle du rôle du traitement ODF dans l’instabilité occlusale et de ses conséquences sur je jeu musculaire mandibulaire.

Comment soulager ce patient en urgence?
Faut-il l’adresser à un psychiatre?

Comments

olivierguillon

Le diagramme de Farrar permet d’établir un diagnostic différentiel avec une désunion disco-condylienne de grade III aigue. La survenue rapide au réveil, et surtout la cause identifiée confirment un myospame. L’inocclusion gauche laisse à penser que la crispation nocturne a provoqué une oedeme intra articulaire.
Antioedemateux+myorelaxant et manoeuvre de Farrar. Si on veut soulager rapidement, gouttière de relachement.
L’option d’orthodontie pourra être réévalué par la suite.
L’oedeme doit se résorber sous une quinzaine. Si l’état de stress perdure, de la relaxation pourrait être indiqué.

François UNGER

Merci de cette réponse très claire et très utilisable cliniquement.
Pour ma part si je souscris absolument à la prescription initiale de décontractant musculaire et à la gouttière de relâchement si nécessaire ensuite (la crise étant passée) j’ai plus de mal à accepter l’idée d’une manoeuvre de Farrar. Qu’en attendez vous de plus? N’existe-t-il pas un risque à vouloir manipuler alors que le médicament va produire l’effet escompté? Est ce à dire que vous pensez que la situation intra-articulaire légitime une prise en charge pour elle même?

Et puis, dois je comprendre que votre absence de réponse quant à l’avis sur une prise en charge du stress est en réalité un choix thérapeutique qui considère cette notion de stress comme sans importance si la situation occluso-mandibulaire n’était pas déséquilibrée?

roudizneuf

En ce qui concerne la question du stress de cet étudiant en période d’examen, on peut peut-être laisser ceux-ci s’achever avant de faire intervenir un psychiatre…

François UNGER

D’accord bien entendu avec roudizneuf! et d’ailleurs pourquoi l’envoyer consulter un psychiatre? Même s’il est collé! Il y a tant de choses à prendre en compte d’un point de vue occlusal avant de penser psy!

olivierguillon

La manoeuvre n’a par pour but de récupérer le disque puisqu’il n’est pas luxé, mais décomprime l’articulation, favorise la libre circulation des fluides intra articulaire et permet ainsi une bonne vascularisation indispensable à la cicatrisation;
J’ai répondu à la question du psychiatre de façon détourné, car effectivement comme l’a remarqué « roudizneuf », il faut attendre la fin des examens et réévaluer le niveau de stress et peut ëtre lui conseiller de la relaxation.
Cependant, un accès de stress est souvent révélateur d’un déséquilibre occlusal même faible, on rebondit sur le débat sur l’équilibration.

François UNGER

Ce que vous dites de la manoeuvre de Farrar ne la décrit pas. Pouvez vous la décrire bièvement? Par ailleurs avez vous des éléments opposables quant aux effets que vous annoncez pour cette manoeuvre? Vous semble-telle ici nécessaire? Merci pour vos contributions qui enrichissent ce post. bravo

olivierguillon

si on veut travailler sur une ATM G, il faut poser la tête du patient sur le ventre du praticien, celui étant debout , le patient assis. Le praticien pose le pouce de la main droite au niveau des molaires inf G et les autres doigts sur le rebord basilaire.La main G se situe au niveau du tragus pour sentir le pole ext du condyle. On procède alors à une pression lente et progressive du pouce vers le bas et légèrement en avant, et on doit sentir le condyle qui descend. Le praticien imprime alors,un mouvement de translation avec la participation du patient qui a été informé. Bien sur lorsqu’il faut aller chercher un disque la traction est plus longue et plus vive…
Je ne pourrais pas trouver des références d’auteur sur l’utilisation détournée de cette technique dans les cas de décompression articulaire, mais sa pratique quotidienne confirme les bénéfices à la dispenser. Bien sur cela demande surtout de dédramatiser ce geste qui ne peut qu’apporter du soulagement et n’est absolument pas traumatique.
La mise en place d’une gouttière de distension revient à faire une manoeuvre passive qui est souvent complémentaire.
Pour le patient en question, elle peut apporter un soulagement rapide mais il est sur que la gouttière permet d’éviter au patient de comprimer l’oedeme jusqu’à disparition de celui ci.

jaco

dans l’urgence, la faible ouverture buccale permet la pose d’un dispositif inter arcade style NTI/tss qui est salvateur dans ce genre de cas. Le fait de n’avoir des contact que sur les incisives empèche le SNC de générer des contractures musculaires et peut même éviter la prise de médicaments. Les myorelaxants seront susceptibles de mettre notre jeune étudiant dans le coton à un moment ou il a besoin de toutes ses facultés intellectuelles. Ok pour les antioedémateux.
Il faut aussi l’aider à gérer son stress et pour cela la méthode de Roseinveig père avec des gomettes de couleur aideront Florian à limiter les contractions diurnes, le NTI/tss pour les contractions nocturnes.
ce n’est pas sur que la manœuvre de Farrar lui fasse du bien mais elle ne peut pas lui faire de mal.

François UNGER

Jaco votre intervention me laisse dubutatif: N’êtes vous qu’un agent commercial de votre NTI/tss? Franchement proposer ce dispositif délétère en le présentant comme « salvateur » alors que vous ne dites en rien pourquoi ni comment, n’est ce pas tout simplement de la publicité camouflée? Vous ne ferez croire à personne que vous soulagerez ce patient dans cette situation avec ce type de bricolage qui déshonore l’occlusodontologie parce qu’il est mis en place pour tout et pour rien, sans véritable démarche diagnostique, dans le but à peine dissimulé de jouer la carte de la magie. La magie low-cost peut rendre des services à certains mais est à l’opposé de la démarche de formation continue qui fonde ce blog. Dans la même veine, sachez que si votre prescription de myorelaxants met le patient « dans le coton  » c’est sans doute que votre prescription ne respecte pas les normes établies.
Enfin, et même s’il est vrai qu’une faute de frappe est vite partie sur internet, je me permets de vous signaler que Rozencweig ne s’écrit pas Roseinveig. D’ailleurs vous pouvez le vérifier car il fait partie de notre comité scientifique et nous en sommes très fiers.
S’il vous plait: notre blog n’est pas un forum pour manoeuvre publicitaire déguisée; c’est l’occlusodontologie qui nous interesse, pour le bien de nos patients. ce qui signifie que nous parlons de situations cliniques, de diagnostics, de moyens thérapeutiques. Toutes les questions sont légitimes; mais il y a des réponses qui n’en sont pas.

roudizneuf

Si on tient compte du fait que seul un faible pourcentage de nos congénères (praticiens y compris !) dispose d’une occlusion telle que décrite « dans le manuel » (…et encore, quel manuel ?), il faut bien convenir qu’il existe chez chacun d’entre nous un seuil de tolérance à nos imperfections occlusales, que celui-ci varie d’un individu à l’autre… Mais quels sont les événements susceptibles de faire basculer certains d’entre nous dans le camp des patients douloureux ? Est-ce plutôt le fait du psychisme ou bien l’usure physiologique de nos si complexes articulations temporo-mandibulaires ?

François UNGER

Merci Roudizneuf de ces réflexions qui ouvrent un champ considérable. Je me propose de vous faire part de mon point de vue sans vous dire qu’il a valeur universelle. Il est fondé sur mon expérience clinique et mes lectures. Je suis ouvert à toute remise en cause de ces opinions:
1- Il n’y a pas d’occlusion « telle que décrite dans le manuel ». Parce que l’occlusion n’est pas caractérisée par sa morphologie mais par ses fonctionnalités. Tout se voit et tout peut marcher.
2- Qu’est ce que ça veut dire « marcher »? Et bien c’est permettre les fonctions mandibulaires d’insalivation, de mastication et de déglution, mais aussi de respiration, de communication etc… Le problème n’est pas de faire correspondre des contacts occlusaux avec une quelconque norme morphologique mais de faire en sorte qu’ils favorisent les fonctions mandibulaires. Et c’est par le déficit fonctionnel (qui peut être matérialisé par des doulours ou non) qu’on remonte à l’occlusion. Jean Daniel Orthlieb a très bien résumé la participation occlusale qu’on attend pour un bon fonctionnment de l’appareil manducateur: centrage, calage et guidage. On pourrait en discuter dans le détail mais la base est là:tout défaut de centrage, calage ou guidage mandibulaire par l’occlusion doit être mis en relation avec les déficits fonctionnels de l’appareil manducateur, ou avec des douleurs échappant à des diagnostics sérieux, ou avec des désordres que d’autres disciplines pourraient imputer à l’appareil manducateur. C’est notre métier de dentiste.
3- Dans ce contexte le problème douloureux est totalement secondaire (pour le praticien, pas pour le patient). Il n’est qu’un signe ou symptôme sur le chemin du diagnostic. Vouloir traiter de la douleur avant d’avoir fait un diagnostic c’est se priver de tous les outils que l’occlusodontologie et l’odontologie mettent à notre disposition. Alors pour ma part je ne me pose jamais la question telle que vous la posez dans votre dernière phrase: une douleur a forcément des répercussions sur le vécu et le psychisme du patient; mais je ne suis ni psychologue, ni algologue, et c’est vers ces spécialistes que j’adresserai mon patient quand mon diagnostic aura éliminé les facteurs occluso-mandibulaires.
Dans le cas clinique présenté les difficultés liées à la tension du concours ont abouti à un déficit fonctionnel douloureux de l’appareil mandibulaire. Mais si les fonctions occlusales de centrage, calage et guidage avaient été correctes, le même stress n’aurait pas produit ces désordres. Une orthèse qui permet de rétablir ces fonctions occlusales le prouve très facilement et rapidement.

olivierguillon

Je ne peux que valider les propos de François Unger après 25 ans de pratique dans le traitement des dérangements internes des ATM. Cette approche thérapeutique nous donne une compétence accrue dans l’abord psychologique de ces dysfonctions. Chacun a ensuite mis en place son réseau de professionnels qui va contribuer au bien être de nos patients. Cela étant, on a longtemps entendu les médecins parler de maladie psycho-somatique, parfois de façon bouche trou, parfois perçus de façon péjoratif par les patients, mais je pense que ce terme est approprié à notre sujet.
Ô combien le psyché peut entrainer des dysfonctions somatiques, surtout sur l’arbre digestif dit émotionnel; combien sommes nous à serrer les dents, avoir des oesophagites, ulcères et autres colopathies sans parler des hémoroïdes …
Maintenant le rôle du soignant, que nous sommes, doit pouvoir être de donner des conseils de bon sens et d’hygiène de vie « que nous ne respectons pas forcément » ( les cordonniers sont souvent… vous connaissez l’adage) sans pour autant faire appel à certain spécialistes. J’y vais graduellement relaxation, psychologue etc

François UNGER

Très heureux de cette concordance d’avis avec olivierguillon. Si d’autres veulent argumenter dans un sens différent la porte est ouverte. Sur un blog c’est de la confrontation des idées que peuvent naître des réflexions innovantes

jaco

Aprés quelques jours de repos je voudrais bien revenir sur notre conversation et sur les raisons de votre « agressivité » à mon égard. Que pensez vous de la gouttière évolutive proposée par notre confrère, Mr Rozencweig? « Dans la phase initiale du trt des troubles lié a l’occlusion et uniquement dans ce cas de nombreuses études ont montrées que l’appui unique sur un plateau incisif présente de nombreux avantages » D Roszencweig.
Évolutive parce qu’elle préconisait dans un premier temps des contacts uniquement antérieurs (comme le NTI/tss). Puis aprés sédation des douleurs, la gouttière était équilibrée sur toute sa surface pour éviter des egression incontrôlées..Pourquoi ce système ( le NTI) vous dérange t’il autant? je l’utilise avec succés dans ces cas d’urgence.
Merci de donner votre avis d’expert …. sans vous fâcher

François UNGER

Jaco vous utilisez un NTI dans les cas d’urgence et vous avez du succès. Bravo!
Pouvez vous me dire quels sont les diagnostics que vous posez sur ces urgences? Une urgence n’est pas un diagnostic vous me le concéderez, je pense. Je ne souhaite pas être agressif et pardonnez moi si vous avez ressenti ce sentiment chez moi. Mais acceptez que nous puissions nous dire les choses en face. Pensez vous qu’un NTI soit équivalent de la gouttière évolutive de Rozencweig sous pretexte que ces dispositifs ont en commun d’établir des contacts sur les incisives centrales mandibulaires (et rien d’autre)? Franchement dites moi si le plateau incisif de Rozencweig (ou le plan rétro incisif de Jeanmonod) sont comparables à votre NTI?
A vous lire je crois entendre ces confrères ou consoeurs qui considèrent que gouttière = gouttière = bout de plastique dans la bouche = quelque chose dans la bouche et que tout = tout. Pour ma part je crois que le travail du chirurgien dentiste est de travailler dans une bouche dont la mandibule n’est pas affectée de dysfonctions.
Quelle est la bonne position mandibulaire? Telle devrait être la question avant toute intervention de restauration, ou prothétique, ou implantaire. C’est aussi la question à se poser quand on est face à un DAM.
Alors non je ne crois pas qu’une urgence DAM soit une indication de NTI. Le NTI en lui même ne me dérange pas. Ce qui me trouble c’est que tant de praticiens abdiquent leur exigence diagnostique et se rangent si facilement derrière un dispositif qui n’est qu’un obstcle occlusal antérieur…juste pour éviter que les dents ne se touchent. Quel est le but recherché?
Je ne conteste pas que certains patients (les plus coopératifs ou les plus influençables) puissent décrire momentanément une amélioration pour certaines situations. Mais cela ne fait absolument pas office de diagnostic ou de preuve. Franchement, mettez un coton salivaire entre les dents antérieures et vous aurez les mêmes résultats. Et je ne parle pas de l’égression des dents pour les patients qui portent ces dispositifs en dépit du bon sens. Pour la gouttière de Rozencweig les contacts postérieurs sont rétablis très rapidement dès que la décontraction est obtenue. Et encore une fois, la gouttière évolutive répond à des diagnostics précis et non à une foule de situations…jusqu’au bruxisme pour le NTI!!! On crois rêver.
Je vous invite à vous interroger sur la question des diagnostics de vos urgences. Et aussi sur la notion de succès. Sans aucune agressivité car je suis bien placé pour savoir que la notion de succès n’est pas ma caractéristique.

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