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A quoi sert une orthèse en OIM? #2

  1. A quoi sert une orthèse en OIM? #1
  2. A quoi sert une orthèse en OIM? #2

Pour le jeune patient présenté dans notre post précédent, nous avions posé le diagnostic de contracture nocturne des muscles masticateurs dans une situation de défaut de calage et centrage mandibulaires, créés ou maintenus par une orthèse mal conçue et mal réglée. Il faut redire ici tout le mal que nous pensons des orthèses conçues au laboratoire et que le prothésiste ne peut que régler en OIM, seule position par lui repérable sur les moulages. En aucun cas un prothésiste n’est en mesure de « régler » une orthèse. Même si le praticien a pris la peine d’enregistrer les rapports inter maxillaires par manipulation, il ne peut s’agir, au mieux, que d’une ORC approchée. L’orthèse qui sera réalisée à partir de cet enregistrement devra absolument être équilibrée lors de sa mise en bouche, puis pendant plusieurs semaines, ou mois, selon les cas.

Pour ce patient, nous avons équilibré la gouttière qu’il portait et qui était stable et adaptable car en résine dure. Nous avons meulé les prématurités qui existaient en ORC et nous avons ajouté de la résine pour compenser les zones d’inocclusion apparues dans cette position. Nous avons réglé les points d’impacts de telle sorte que toutes les cuspides supports mandibulaires établissent simultanément des contacts sur l’orthèse. Sans aucune indentation. La morphologie de la gouttière permet des guidages canins lors des mouvements latéraux et en propulsion.

Après 3 semaines le patient nous dit ne plus avoir de problème au réveil: ni blocages ni douleurs. Bien sûr nous affinons notre équilibration de l’orthèse pour arriver au plus près de l’ORC. Après 4 mois le patient, qui maintient le port nocturne de l’orthèse confirme n’avoir plus aucune difficulté ni souffrance mandibulaire.

Orthèse rectifiée pour rétablir centrage et calage en ORC approchée puis cliniquement validée
Orthèse rectifiée pour rétablir centrage et calage en ORC approchée puis cliniquement validée
1- Pensez vous que ce résultat sera fiable dans le temps si l’orthèse est portée?
2- Que proposer au patient s’il veut déposer son orthèse?

Comments

bermant

Pour répondre à tes deux questions, il faudrait quelques éléments dont nous ne disposons pas (au minimum, vues cliniques de son occlusion après quatre mois de port, et analyse des fonctions occlusales ).
Il est temps me semble-t-il d’organiser le sevrage de la gouttière (1 nuit sur deux durant une à deux semaines, puis 1 nuit sur 3, etc).
Une gouttière occlusale de reconditionnement neuro-musculaire n’est pas un dispositif de port permanent, tu sais ça aussi bien que moi ; elle peut même favoriser le serrement excessif, car on peut serrer comme un malade sur une gouttière bien équilibrée, souvent mieux que sur ses dents.
Il pourra conserver sa gouttière dans une magnifique petite boîte, rangée de préférence dans un endroit où elle restera quotidiennement visible (comme sont visibles les bouées et autres canots de sauvetage quand on embarque sur un bateau), et y avoir recours en cas de besoin (tensions émotionnelles, stress, etc), pour quelques nuits seulement.
Bref, la suite peut (je n’en sais rien avec les documents disponibles), s’avérer hyper-simple, avec une surveillance régulière.
BM.

François UNGER

Nous avons la même approche. J’ai organisé la dépose progressive de l’orthèse telle que tu le dis. Pour ma part dans ces cas je conseille de porter la gouttière au moins une fois par mois pour constater si des déplacements dentaires se produisent et empêchent se remise en place.
Autre chose pour ce cas j’ai demandé au patient de ne pas hésiter à porte sa gouttière pendant les exercices de musculation si le moindre souci apparait. Le meiux serait à mes yeux qu’il porte sa gouttière pendant la musculation pour qu’il puisse se caler et centrer…mais il ne le faisais plus depuis que son orthèse en port nocturne suffisait à soulager ses problèmes.
Pour répondre à ta première remarque je crois (sans l’avoir formellement contrôlé) que sa situation occlusale n’a pas changé et qu’il n’existe ni calage ni centrage en OIM.
Ce qui me fait dire que la meilleure option serait de revenir à l’ODF.
En attendant surveillance régulière et utilisation de la béquille occlusale à la moindre alerte.

drdovd

J e pose une question supplementaire:
Tres souvent l’amelioration est tres nette rapidement.Mais que faire ensuite?
Quel traitement pour conserver les resultats?Frustrant je sais pas comment continuer.
Soit dit en passant..Je suis un peu »largue ».Pouvez vous me conseiller un ou deux ouvrages pour me mettre a la page en francais(de preference) en anglais.C’est vrai ma formation dans ce domaine commence a dater (helas).

François UNGER

Je suppose que vous parlez d’une amélioration nette après la mise en place de l’orhèse. En réalité, la mise en place d’une surélévation occlusale, quelle qu’elle soit, contribue dans une première phase à limiter les contractions musculaires. Une couronne en surocclusion posée à titre expérimental sur une 6 mandibulaire aboutit à diminuer les contractions des élévateurs (expérience de Ramford d’il y a au moins 30 ans). Peut être la mise en place d’une orthèse, dans n’importe quelle situation, même si elle aggrave un désordre occlusal, est elle responsable dans un premier temps d’une diminution des contractions et permet-elle « l’amélioration trés nette » que vous évoquez.
Cependant, l’expérience montre (toujours Ramford chez des singes) qu’une surocclusion maintenue dans le temps aboutit à une ingression de la dent support. Et si cette surocclusion concerne toute les dents de l’arcade on obtient avec le temps un retour à une DVO très proche de la DVO initiale. (On ne sait pas si le singe a souffert pour cela)

Voila comment je comprends le recours trop fréquent à des orthèses mal réglées: dans le premier temps l’orthèse soulage; secondairement les troubles répparaissent; car le praticien , souvent, ne règle pas l’orthèse en ORC (ne sait pas le faire?); puis commence à s’installer le doute sur la composante psychologique du désordre décrit par le patient. C’est l’échec assuré. Il n’a servi à rien de faire une orthèse et pire, chez les patients fragiles on les lance dans le cycle infernal des interrogations d’ordre psychologique; alors qu’une simple orthèse bien équilibrée résoud trés rapidement (quelques jours le plus souvent) la plupart des cas.

Quelle bibliographie? Il y a par exemple l’ouvrage de Gérard Duminil qui vient de paraître: « L’occlusion tout simplement »

Et après l’effort bibliographique il faudra consentir à l’effort clinique car, à mes yeux, le plus important reste à faire: savoir manipuler la mandibule pour pouvoir poser les diagnostics corrects. Là il faut aller voir concrètement les choses. J’ai préparé une série de posts sur le sujet. je pense faire des films et je mettrai le tout en ligne.
Merci de votre intérêt.

yevninemichel

eh bien voilà le final… je suis sur la même stratégie que vous ( F Unger et Bermant) arret des douleurs et port itératif de l’orthèse un peu à la demande… le sevrage total à mon avis après orthodontie.
Seulement et je reviens à la charge, avec un montage en articulateur ( ;-))
je n’ai quasiment aucune équilibration à faire en bouche…. gain ou perte de temps et d’efficacité??
en fait y aurait-il autant de méthodes que de praticiens???, seul le résultat compte : un patient content?
merci à tous pour cette passionnante polèmique avec une fin heureuse

François UNGER

bravo pour votre pragmatisme: oui seul le résultat compte si on soulage le patient à partir d’un diagnostic et avec une orthèse bien maîtrisée.
Alors, articulateur ou pas?
je vous redis que pour moi, puisque l’enregistrement de la RC du jour est entaché d’une imprécision liée à la pathologie elle même, l’orthèse faite, même parfaitement, au labo devra être équilibrée en bouche. Et pendant plusieurs semaines; parfois plusieurs mois.
Alors pourquoi perdre du temps avec l’enregistrement des RIM, faire l’empreinte de 2 arcades, le montage en articulateur (avec ous sans arc facial?) payer des frais de matériaux et de labo…
Merci de votre contribution à cet échange!

laborde

François a distillé une info importante que personne n’a relevé jusqu’à présent et qui me semble capitale. Le patient fait de la musculation et a besoin d’une position centrée en OIM dès qu’il fait un effort intense, C’est physiologique (La déglutition aussi !); Or la gouttière initiale l’obligeait à fonctionné dans une position délétère, ne démontrait aucune des caractéristique de centrage et de calage. Le diagnostic était bon mais pas suffisamment pointu jusqu’à ces derniers commentaires. certes la gouttière est maintenant équilibrée et les bénéfices pour le patient sont grands. Mais lors d’un effort intense de musculation, la mandibule est serrée et a besoin de définir une précision de centrage et de calage.
Ainsi ses performances vont augmenter. Le sevrage de la gouttière peut avoir lieu, mais lors de séance de musculation, il faut conseiller le port de la gouttière équilibrée.
Evidemment une analyse de l’occlusion, après la décontraction musculaire obtenu par la gouttière occlusale équilibrée, doit être réalisé dan l’eventualité de supprimer la gouttière en prenant en compte le rapport coût/bénéfice/sécurité. A priori, quoi de mieux que l’orthodontie pour retrouver les critères objectifs d’une OIM fonctionnelle?
L’analyse est à faire, le traitement est dépendant du sérieux et des compétences dans tous les domaines.
Une chose est certaine, si orthodontie ,il y a, je conseille au patient d’éviter le praticien responsable du premier traitement! Une OIM fonctionnelle est de la responsabilité de tout praticien réhabilitant l’occlusion d’un patient (orthodontiste ou autres)

drlegault

Bonjour François,
Je préfère nettement l’utilisation de l’articulateur, car dans la mesure où la RC est bien enregistrée, il y aura nettement moins d’ajustements à faire sur l’orthèse lors de la mise en bouche.
AVEC arc facial.
La répartition de la charge va diminuer la pression sur les ATM et celles-ci pourront avoir la possibilité de se « réparer ». Un peu comme on retire la pression sur un genou en utilisant des béquilles.
Cette situation va permettre une diminution de l’inflammation articulaire et une relaxation musculaire qui va permettre une meilleure mobilité et donc une meilleure assise condylienne. Si les condyles sont mieux « assis », cela va recréer des interférences sur l’orthèse qui ne remplira alors plus son rôle. Il faudrait alors retoucher l’orthèse jusqu’à l’obtention des critères de répartition des forces. Certaines personnes vont devoir ajuster leur appareil aux 2 semaines. D’autres aux 2 mois. Selon la pathologie articulaire et selon l’expression d’inconfort par le patient. Il suffit d’ajuster pour accompagner la « guérison » des ATM (je n’aime pas le terme guérison car on ne guérit jamais vraiment d’une pathologie articulaire).
On m’a appris que lorsque l’appareil n’a pas nécessité de retouche pendant 3 mois et qu’aucun symptômes n’a été ressenti pendant cette période, on peut assumer que les ATM ont été stabilisées.
Comment ajuster l’appareil? Autre sujet j’imagine.
Quoi faire ensuite? Voilà toute l’importance de la démarche.
Je crois que cette thérapeutique n’aura eu pour effet que de révéler le repère articulaire sain et son incompatibilité avec l’occlusion actuelle du patient. Laisser le patient ainsi??? Pourquoi? Ne serait-ce pas cruel de le laisser retomber dans son traumatisme sans proposer de l’aider à cheminer vers une solution durable?
Je suis d’avis que l’on doit, avant même d’avoir traiter avec une orthèse, aviser le patient qu’il aura à corriger les caractéristiques de son occlusion après ses soins articulaires.
Benoît

François UNGER

Cher Benoit,
je partage bien entendu globalement tout ce que tu écris. Oui il est parfaitement légitime de recourir à un articulateur pour celui qui veut s’approcher au plus près de la RC du jour et limiter ainsi les retouches. C’est une question de pratique individuelle; ce qui compte c’est d’obtenir le résultat et que chacun fasse au mieux de ses habitudes quoi de plus normal.
Mais j’aimerais revenir sur ta dernière phrase:
« Je suis d’avis que l’on doit, avant même d’avoir traiter avec une orthèse, aviser le patient qu’il aura à corriger les caractéristiques de son occlusion après ses soins articulaires ».
En toute franchise, et même si je comprends bien qu’en procédant ainsi tu vises à faciliter la compréhension du patient, je pense que dans bien des situations (la majorité je crois selon mon expérience sur le type de patients que je reçois) il n’y a pas à corriger l’occlusion. C’est un autre point de débat et nul doute que je proposerai des posts dans ce sens. Mais tu es le bienvenu si tu souhaites, toi, proposer un post sur ce sujet. Nous discuterons ensuite avec tous les autres auteurs de commentaires.
Merci, François

François UNGER

Cher benoit, quand je dis un post je veux dire que tu es le bienvenu pour proposer un article (ou des articles) sur ce thème ou d’autres. Nous commenterons ensuite.

drlegault

Merci François.
J’ai effectivement hâte de discuter de ce sujet.
Juste une petite question: Sachant que l’occlusion a soit causé, aggravé ou perpétué une pathologie articulaire, pourquoi le laisser retourner dans ce cycle traumatique?
Benoît

François UNGER

Je pense que si l’orthèse est portée pendant les exercices de musculation (serrage maximal) et si le patient peut passer les nuits sans orthèse (dépôt progressif contrôlé) sans retrouver au matin les blocages articulaires, je ne pense pas obligatoire de revenir dans « le cycle traumatique ». Avec le temps diverses adaptations peuvent intervenir sur les dents (usure, déplacements), ou sur la musculature (atténuation des serrages, positions mieux supportées) ou sur les ATMs (réarrangements internes, évolution de la morphologie discale) qui constituent une équilibration à minima de l’appareil et qui peut suffire dans bien des cas. C’est d’ailleurs de cette façon que procède la nature dans la plupart des cas.
Pour l’appareil manducateur comme pour tout l’organisme, tout est évolution et adaptation permanentes. Il n’y a rien de fixe ou définitif.

drlegault

Je comprends bien cette notion et c’est là que nos avis diffère.
Mon angle de vue est orthopédique.
Si je vois un marathonien s’ entraîner avec une technique susceptible de le blesser, il est fort probable qu’il finisse par se blesser, mais la douleur peut être retardée par rapport au traumatisme et à la pathologie.
S’il soigne sa blessure et revient progressivement à l’entraînement, tout ira bien. Mais s’il garde une technique de course, une biomécanique, une fonction déficiente et traumatisante, il se relèvera.
L’ATM est une articulation, comme le genou.
Il s’agit d’estimer le potentiel de TOLÉRANCE (vs adaptation) du patient. Ou encore mieux, de corriger sa biomécanique et comme celle ci est involontaire, de corriger sa dynamique occlusale.
Les ATM ne s’adaptent pas, ils sont pathologiquement modifiés.
Benoît

François UNGER

Quand on pense adaptation je crois qu’il faut penser à tout l’appareil. Au moins. Et non pas seulement à l’organe touché: dent, ATM, muscles etc…La situation des ATMs peut évoluer (s’améliorer ou s’aggraver) parce que d’autres organes modifient leurs fonctions.
Je pense que Mongini a fait part d’adaptations non pathologiques des ATMs.
Cordialement François

drlegault

François,
Je crois qu’il est important de distinguer clairement pathologie et symptomatologie. Il peut y avoir pathologie, et pathologie grave, sans observation de symptômes.
Mongini a beaucoup travaillé sur le diagnostic symptomatologique. Il a donc pu démontrer la présence d’adaptations non-symptomatiques.
Je n’ai pu trouver de lecture de Mongini qui parlait de pathologie sans d’abord avoir été classée dans un organigramme symptomatologique.
Je reviens à cette question: parle-t-on d’adaptation ou de tolérance (absence de symptômes en présence de pathologie)?
En tant que dentistes, ne passons-nous pas une bonne partie de notre temps à traiter des pathologies asymptomatiques (caries, gingivites, etc).
Je comprends toutefois votre réserve à vouloir modifier l’occlusion d’un patient si la stabilité du traitement est un fait aléatoire.
C’est toujours un plaisir, mon cher François, d’échanger avec vous sur le sujet.
Benoit

François UNGER

Votre question est très importante et nous amène à des questions de vocabulaire. Un symptôme c’est une appréciation individuelle rapportée par le patient, alors qu’un signe est une observation objective faite par le thérapeute. Il ne faut pas opposer ces informations. Nous ne pouvons poser de diagnostic qu’avec une bonne connaissance des signes et des symptômes. De la même façon, et si je comprends bien vos termes, on ne peut pas opposer symptomatologie et pathologie.
Une fois le ,diagnostic posé nous sommes confrontés à un effort de pronostic: comment va évoluer cette pathologie si je ne fais rien ou si je fais telle ou telle choses. C’est à partir de ce pronostic que nous allons choisir ou non d’intervenir et la façon appropriée de le faire (l’EBD devrait pouvoir nous y aider mais ne le peux guère compte tenu du faible niveau de pertinence des études disponibles), en fonction de notre expérience et du souhait du patient.
Nous connaissons le pronostic d’une carie ou une parodontopathie (l’EBD est plus fiable dans ces domaines). Le pronostic d’un spasme soulagé par une orthèse ou celui d’une luxation discale réduite par orthopédie est plus aléatoire.
La pathologie peut-elle poursuivre son évolution néfaste sans symptomatologie? Oui certainement.
Mais inversement, s’engager dans un traitement définitif pour toute pathologie (diagnostic fait) même si les symptômes ont disparus, n’est ce pas prendre le risque de surtraitements et/ou de désillusions?
Je crois que dans la matière qui nous intéresse (les désordres de l’appareil manducateur liés à l’occlusion) une attitude de prudence permet de mieux réserver l’avenir du patient.
Merci à vous pour cet échange.

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