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Relation centrée : changement de paradigme ?

Les récentes 33èmes journées internationales du Collège National d’Occlusodontologie (CNO) avaient pour thème la question « Quelle position mandibulaire ? ».

relation_centree

Au fil des présentations des différents conférenciers il est apparu que la notion de Relation Centrée, telle que définie par exemple dans le lexique des termes d’occlusodontologie édité par le CNO en 2001, n’était jamais proposée comme position mandibulaire de référence. La « position la plus haute et la plus reculée » était déjà tombée de son piédestal il y a quelques décennies. Aujourd’hui on semble assister à une perte quasi complète du sens donné à la relation centrée.
Il n’en reste, si j’ai bien compris, que la notion de rotation axiale terminale de la mandibule au moment d’établir le premier contact occlusal. Et qui plus est, hors de toute contrainte et quelles que soient les relations intra-articulaires.
N’est ce pas le monde à l’envers ?

  1. Faut-il voir dans cette évolution de la notion de Relation Centrée un laisser aller validant une sorte de « médiocrité » acceptable ?
  2. Faut-il y voir au contraire un meilleur respect des conditions physiologiques moyennes ?
  3. Quel sens donnez-vous à la Relation Centrée dans votre pratique clinique ?

Commentaires

eric

Très intéressant tout cela. Merci de nous avoir fait ce résumé. Je n’ai pas pu me rendre à Lyon (trop occupé …).
La notion de rotation axiale terminale n’est pas nouvelle mais c’est un peu plus nouveau si la notion est « isolée ».
Comment peut-on être sûr que l’on est en rotation stricte ? Comment peut-on être certain qu’il n’y a pas une part de translation ?
En même temps, vous me direz qu’en dentisterie, on est sûr de rien…

François UNGER

C’est vrai qu’on dit rotation pure mais qu’on se garde bien de le vérifier pour chaque patient. Et d’ailleurs, le faudrait-il? Pour superposer l’arc de fermeture juste avant les contacts occlusaux avec celui de l’articulateur? Sans doute. Mais en fait, ce qu’on cherche c’est à vérifier que la mandibule « tourne » bien au moment d’établir les premiers contacts occlusaux, qu’il n’y a pas d’obstacle articulaire ou de crispation musculaire qui pénaliserait le mouvement mandibulaire. On parle de rotation sur un mouvement d’une ampleur minime, dans l’espace libre. C’est une donnée clinique plus que scientifique qui vise à valider la physiologie mandibulaire juste avant l’établissement des contacts occlusaux. La notion évolue.

phil64

Que veut dire le terme de « Relation centrée » ? Que le condyle dans une ATM physiologique doit être parfaitement centré dans la cavité glénoïde/fosse mandibulaire ? Et pourquoi donc les compartiments postérieurs, supérieurs et antérieurs devraient être équivalents ? Parce que c’est plus joli sur les schémas ? Et comment définit on une ATM physiologique ? Et si on est en présence d’une ATM physiologique, le condyle n’est il pas légèrement en avant dans l’articulation ? Bref, je ne sais pas quel est le meilleur terme pour définir les rapports normaux du condyle dans l’ATM par rapport au maxillaire mais surement pas « relation centrée » en tout cas non ?

phil64

Etant juste un omnipraticien qui s’intéresse aux ATM, je n’ai pas la prétention de définir les termes utilisés, par contre je ne comprends pas que l’on parle encore de « relation centrée » aujourd’hui alors que ce n’est ni un but de traitement, ni une réalité clinique de centrer exactement les condyles dans les ATM. Certes il n’est pas facile de trouver le terme exact mais à mon avis ce n’est certainement pas celui là, alors autant l’abandonner, qu’en pensez vous ?

François UNGER

Soyons concrets: vous devez restaurer les dents d’un patient dont l’IOM est perdue par des délabrements successifs: quelle position mandibulaire allez vous prendre comme référence pour faire votre restauration? L’invention de la relation centrée ne répond qu’à ce souci. Rien de plus. Et puis que les dents ne peuvent plus servir de référence on a pensé que les ATM pouvaient servir de référence. On voit depuis avec quelles précautions il faut prendre cette proposition. En fait ce qui est important peut selon moi se résumer à deux points:
– placer la mandibule dans une position qui lui permette de faire face à ses fonctions habituelles
– retenir une position mandibulaire qui soit reproductible, d’une fois sur l’autre dans le cadre de vos étapes de traitement, en bouche et au laboratoire.

Mais il y a un autre besoin: quand un patient est dysfonctionnel (articulaire ou musculaire) et que là encore la référence dentaire est absente ou suspecte (OIM perturbée ou variable), quelle position mandibulaire de référence retenir? Et là encore la notion de relation centrée doit être évoquée.

phil64

Toute la question est effectivement de trouver la bonne position mandibulaire de référence , stable dans le temps, permettant aux ATM de fonctionner correctement , l’idéal étant que le disque soit à sa place en permanence, en oim et dans tout le trajet d’ouverture /fermeture, position mandibulaire à partir de laquelle on reconstruira une occlusion fonctionnelle.
A mon avis, encore une fois, cette position mandibulaire de référence a très peu de chances d’être en relation centrée stricte, le terme est non seulement faux mais personne ne l’utilise comme objectif de traitement. Quand vous terminez un cas, faites vous des radios, ou IRM pour vérifier que les ATM sont en relation centrée ?

simon

Bonjour,
Je discutais hier avec une consœur Maître de conférence dans une faculté de chirurgie dentaire dans le service douleur.
Elle reçoit donc tout un tas de douloureux chroniques, incluant un certain nombres de patients présentants des DTM, pour elle, la relation centrée n’est jamais recherchée, il même prouvé « scientifiquement » que les dents ne sont jamais en rapport avec ces problèmes douloureux musculaires la plupart du temps selon elle encore une fois. Elle soulage ces patients par hypnose et/ou massages musculaires…
Je m’en mords les dents…!

phil64

Bonjour,
et le résultat est stable dans le temps ? J’ai bien peur que non, ça ressemble plus à un traitement symptomatique, qui peut certes soulager, mais pas de manière durable

François UNGER

Vous avez bien compris les choses: quand on veut traiter les douloureux chroniques, quand la douleur est le symptôme majeur, tout fini par ressembler à un besoin d’antalgiques ou d’une prise en charge cognitivo-comportementale.
On ne fait pas le même métier et nos patients ne sont pas les mêmes. Il est important que les chirurgiens dentistes sachent reconnaître les douloureux chroniques pour ne pas se lancer dans des soins qui seraient inutiles ou nuisibles.
De même il serait bon que les doloristes sachent reconnaître un désordre occlusal pour qu’ils l’adressent aux chirurgiens dentistes avant d’engager les patients dans la spirale infernale de la douleur chronique traitée pour elle même, sans en identifier la cause.

François UNGER

pour répondre à phil64 je réponds que pratiquement personne ne fait d’imagerie pour contrôler la position de l’ATM. Parce que ce n’est pas le problème si l’appareil manducateur fonctionne. Notre objectif est là et non la position condylienne en elle même.

phil64

On est bien d’accord, nous sommes des cliniciens avant tout, c’était juste pour montrer que « relation centrée » est un mauvais terme et pourtant on l’utilise, par exemple comme titre d’un article comme celui ci: http://occluso-aquitaine.org/CNOSA/Documents_2_files/CDP141RCOrthlieb.pdf
Quand on lit « relation centrée », on pense au centrage du condyle dans l’articulation alors que ce n’est pas le cas. Ou alors on parle du disque centré sur la tête du condyle et centré par rapport à quoi, à l’axe du condyle, au milieu de la fosse temporale ? Tout cela n’a à mon avis aucun sens et pourtant on continue à parler de « centrée ». Même dans notre conversation , j’aimerais que vous m’expliquiez ce que veut dire ce « centrée », je n’ai toujours pas compris.

phil64

Bref, pour répondre à la question que vous posiez en début de page :
Relation centrée : changement de paradigme ?

pour le petit omnipraticien que je suis, il est temps tout simplement d’abandonner le terme qui nh’a aucun sens et ne correspond à aucune réalité, anatomique, fonctionnelle, clinique, et d’en trouver un autre !

Position mandibulaire d’équilibre neuro musculaire peut être mais il manque articulaire, et vous qu’en pensez vous ?

François UNGER

Ne peut on pas accepter l’idée que les pièces articulaires, pour fonctionner correctement, sont naturellement bien placées les unes par rapport aux autres, « au centre » (dans tous les plans) de la fosse glénoïde. Le centre est ici moins un terme géométrique que physiologique. Fait on de la géométrie ou des soins?

phil64

Si je vous comprends bien vous entendez « au centre » comme « dedans » , ou « dans » l’articulation ? Un peu comme le centre-ville n’est pas le centre exact de la ville, ou la région Centre !
Je pense toujours que le terme est trompeur et qu’il vaut mieux l’abandonner pour quelque chose qui corresponde plus à la clinique, justement parce que l’on soigne et que l’on doit trouver des solutions thérapeutiques efficaces, pragmatiques, pas calquées sur des concepts faux.

François UNGER

Très bonne comparaison. Oui comme centre ville!
Dès lors on s’en fout du terme et on le garde pour ne pas créer de nouvelle discussion inutile.
Merci de votre suggestion

Jean-Pierre TOUBOL

Et voila les grands mots lancés … « changement de paradigme »…
Ça suffit de se torturer l’esprit avec ces définitions fluctuantes telles SADAM, Adam Dam et autre relation centrée.
La première définition qui a été donnée de cette dernière, fut une veritable catastrophe avec apposition de la main de l’opérateur sur le menton du patient poussant la mandibule vers l’arrière générant une réaction contraire immédiate et faussant ainsi tout enregistrement de la relation maxillo-mandibulaire (RMM)
J’ai décrit il y a des décennies dans les « cahiers de prothèse » « l’abord contrôlé de la manipulation mandibulaire en relation centrée »
Déjà j’expliquais comment ne pas pousser en arrière, positionner son index sous le menton et non pas le pouce sur le menton, s’opposer aux abaisseurs de la mandibule et non aux élévateurs et j’avais poussé jusqu’à définir un concept de « neuro musculo compatibilité » pour être le plus possible dans le respect des muscles masticateurs en rotation terminale et dans les excursions glissantes.
J’en suis toujours là et n’en « démord » pas…

François UNGER

Merci Jean Pierre de ce rappel capital. Oui il va falloir un jour « confronter » pour de bon le résultat des manips « musclées » et celui des manips « douces », toutes en RC. C’est très important parce qu’on observe des différences énormes de positions mandibulaires et quand on trouve et qu’on voit ces différences l’analyse des relations DAMs-occlusion ne se fait pas de la même façon.
Aurais tu une version scannée de ton article des CdP à me transmettre pour que je la mette en lien sur ton commentaire? Sinon, m’autorises tu à le faire en reprenant mes numéros des CdP? (quel numéro?)
Amitiés

daniel

Bonjour,
Dentiste généraliste, j’ai un bagage occluso de trois décennies de lectures de différentes techniques et de pratique personnelle parfois satisfaisante, parfois pas, sans connaître la part du placebo ou du temps qui arrange les choses.
Quelle précision attendre de manipulations de la mandibule ? Compatible avec la précision de ce qui est décrit ensuite pour les contacts interdentaires? J’ai des doutes. Ou alors la précision occlusale est une vue de l’esprit.
Est-ce que la moins mauvaise solution ne serait pas un plan rétro-incisif type Jeanmonod qui permet à la mandibule d’aller où elle a envie d’aller, relation centrée ou pas? Autrement dit, d’obéir au déterminant musculaire qui est sans doute la variable qui nous pose le plus de problème. En ne perdant pas de vue que rien n’est vraiment stable dans le temps, ni le tonus musculaire, ni l’excitabilité neuro-musculaire, ni la visco-élasticité. Et donc non plus la position mandibulaire.

François UNGER

Votre pratique généraliste semble très respectueuse du confort clinique et fonctionnel de vos patients; vous avez donc une position raisonnable:il faut avoir des doutes concernant la pertinence de nos raisonnements et propositions cliniques si on veut en faire des principes généraux. Oui le déterminant neuro-musculaire est le plus difficile à contrôler, et c’est vrai que le plan rétro-incisif de Jeanmonod ou la gouttière lisse bien réglée sont des outils très intéressants pour y parvenir.

lidgeux

Bonjour,
– Jeanmonod décrit très bien le complexe fonctionnel « RMDA » : « relation maxillo-mandibulaire myodéterminée asymptomatique » d’origine réflexe. Tout y est. Et notamment l’absence de toute influence exogène : « réflexe ». Tout y est physiologique puisque « asymptomatique ».
– Relation Centrée (RC) ou pas : c’est un reliquat de la gnathologie de 1920 (USA), apparue – hors de France – lors de la création des articulateurs censés copier les mouvements anatomo-physiologiques.
– Lors d’une recherche de la RMDA (PMRI) et des analyses cliniques de la symptomatologie, on s’en fout de la RC.
– Tout comme A. Jeanmonod, Daniel voit très juste dans les relations maxillo-mandibulaires « horizontales », mais à un détail non négligeable près : où et comment déterminer – avec précision – la verticalité physiologique du système et sans devoir recourir aux adaptations neuromusculaires potentielles.
Autrement dit : où est la DVO physiologique ?
C‘est mon ultime « énigme » occlusale…
🙂
– Quant au caractère « scientifique » de l’occlusodontie, je le découvre régulièrement chez les patients démunis accidentellement d’une de leurs deux canines maxillaires (inclusion, extraction non indiquée) = cette symptomatologie est parfaitement reproductible et le rééquilibrage symétrique des contacts canins, gauche et droit, restaure une parfaite RMDA qui, soudainement et bruyamment, claque illico à l’occlusion « tap-tap » des arcades (mouvements volontaires).
– Cela résonne dans toute la caisse crâniale, ce qui surprend immédiatement tout le monde : patient, praticien et tout l’entourage.
– Donc : seul le choix de la DVO physiologique m’éveille encore quelques soupçons dans les RMDA thérapeutiques asymptomatiques.
Crdlt.

François UNGER

Il est vrai que la réflexion de Jeanmonod par rapport à la DVO était particulièrement exigeante. Son concept de « sus-occlusion » reste je crois discutable. En général on observe dans le sens vertical (la DV) un plus grand degré de liberté de la mandibule que pour le sens sagittal et à fortiori le sens transversal. c’est un fait clinique. Il en résulte je crois un moindre risque d’erreur pour le clinicien qui intervient sur la position mandibulaire au niveau vertical. Autrement dit, la DVO peut varierde façon assez importante (ordre du mm facilement pour la plupart des patients) sans qu’on arrive automatiquement à un désordre fonctionnel. C’est même très impressionnant avec les appareils à pistes ou d’autres dispositifs ODF. Donc vous demandez « où est la DVO physiologique? » je pense que je peux vous répondre qu’il y a beaucoup de DVO physiologiques et que cela se contrôle facilement avec une orthèse (gouttière ou plan de morsure rétro-incisif).

Bien entendu, sont exclus de ce commentaire les patients qui présentent une dysfonction linguale qui conduit à une ouverture de l’angle et à un désordre occlusal majeur. Là le problème de la DVO est premier.

lidgeux

– Dernière note qui va plaire à Daniel : la consommation énergétique du système manducateur est à son point le plus bas lors de l’établissement d’une RMDA physiologique (réflexe).
– Cette variable énergétique devrait permettre de découvrir la position de la meilleure position de la DVO physiologique = constance et reproductibilité des échanges énergétiques thermodynamiques « ad minima ».
– Il reste encore ce pain sur la planche des chercheurs scientifiques !
Crdlt.

François UNGER

Comment mesure-t-on la consommation énergétique du système manducateur? Comme vous dites il reste du pain sur la planche pour ceux qui souhaitent que l’occlusodontologie évolue vers les disciplines scientifiques.

lidgeux

Scientifiquement simple : il suffit de poser la question à des Ingénieurs physiologistes spécialisés en micro mesures thermodynamiques, pressions partielles en oxygène ou en CO2, acidités et variations des débits sanguins intra tissulaires/musculaires…

– Une multitude de DVO, asymptomatiques et symétriques, dans un plan sagittal médian laisse notre imagination définir une tolérance verticale acceptable par le système neuromusculaire du patient

= « zone » de repos physiologique à consommation énergétique minimale autorisant le repos et la régénération énergétique/métabolique des fibres musculaires (cycle de Krebs), plutôt qu’une « position » stricte (militaire académique) de repos physiologique de la mandibule.

– Merci, mère Nature.

– Pour le surplus au Cabinet dentaire, je me contente du caractère asymptomatique post-thérapeutique, relevés et confirmations établies par le patient = caractère reproductible parfaitement scientifique.

– Si le patient se sent bien avec « ma » RMDA : il n’a plus « mal », il est heureux et je lui fais entièrement confiance.

– Cliniquement : en dehors de quelques rares foyers intellectuels universitaires spécifiques, ces micro mesures n’intéressent vraiment personne.

– Et encore moins le patient.
🙂

François UNGER

Merci de ces précisions.
J’ai quelques doutes sur le caractère « scientifique » d’un certain nombre d’observations.

En quoi une situation asymptomatique relevée par le patient serait elle reproductible? Par plusieurs opérateurs? Pour des situations différentes?
Pour moi « scientifique » veut dire reproductible par n’importe quel opérateur pour des conditions définies et elles mêmes contrôlables. Tout le reste est de l’ordre du « clinique », de « l’avis personnel », du « cas particulier ». Je ne dis pas que c’est faux mais que ça peut difficilement prétendre passer pour scientifique.

yevninemichel

chers amis, bonjour
il me semble que nous sommes bien loin du sujet primaire de ce post….
je vous donne seulement mon avis sur la  » fameuse » relation centrée… je pense qu’il ne faut plus la considérer comme une position figée mais plus comme un passage reproductible dans un temps x et qui va évoluer.
je ne l’utilise personnellement que pour transférer sur articulateur une position de référence qui devient une base de travail.Quoi qu’on dise et quoi qu’on fasse l’organisme humain est en perpétuel remaniement, le vieillissement des sturctures et des tissus existe, les dents bougent et les os changent de forma sous l’esset des tensions , vouloir définir une position éternelle ( la relation centrée) était un rêve de praticien utopiste…. la réalité scientifique nous l’a bien démontré. conservons la relation centrée pour la définir comme l’axe de rotation pure enregistrable, reproductible ( un certain temps) ???? après le consensus se fera-t-il? celà dépendra de la bonne volonté des diverses chapelles!
😉

hamlaouimalika

Bonjour et merci pour tous ce que vous faites.
j’aimerais apporter quelques réponses selon ma propre expérience.
Q : Faut-il voir dans cette évolution de la notion de Relation Centrée un meilleur respect des conditions physiologiques moyennes ?
– R : oui l’évolution de la définition de la Relation Centrée montre un meilleur respect des conditions physiologiques.
Q : Faut-il y voir au contraire un laisser-aller validant une sorte de « médiocrité » acceptable ?
– R : oui, on peut dire une sorte de « médiocrité » pour deux raisons :
Une première médiocrité faisant suite à une confusion entre la définition et l’enregistrement de la relation centrée « position la plus haute et la plus reculée » qui n’est pas une position naturelle et physiologique des condyles, mais plutôt une position extrême d’enregistrement nécessaire et utile pour un contact dentodentaire reproductible en bouche et au laboratoire.
Une deuxième médiocrité due à un manque de technicité, d’où l’intérêt de mettre en place des formations universitaires pour l’enregistrement d’une relation centrée reproductible sur un patient donné, dysfonctionnel ou non, par n’importe quel praticien.

Q : comment agir pour faire face à toutes ces confusions ?
– R : il faut enregistrer l’occlusion selon les gnatologistes , construire les prothèses ou les tables occlusales selon les fonctionnalistes et finaliser l’équilibration de la prothèse en bouche selon l’occlusion fonctionnelle.

François UNGER

Merci de vos réponses.
Si vous entendez par « gnathlogiste » l’école de pensée qui considère que la position la plus haute et la plus reculée est la seule qui fournit un axe charnière réel, et que seul celui ci est garant de reproductibilité de la position mandibulaire, alors je vous souhaite bien du courage pour faire en sorte que vos réponses soient compatibles entre elles.

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