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La RC en prothèse complète différente de la RC en prothèse fixe?

« Je cherche la RC sur une prothèse complète; mais en prothèse fixe, si je devais prendre comme référence la RC il faudrait reprendre toutes les reconstitutions. S’il n’y a pas de pathologie articulaire, je ne vois pas l’intérêt »

Nous avions relevé cette observation très représentative lors de notre enquête 1 et il nous semble indispensable de lancer la discussion qu’elle soulève.

  1. Le distinguo qui est fait par l’auteur de cette phrase montre qu’il fait référence, implicitement, à une notion de la RC qui n’a plus cours. En effet, il y a quelques années, on enseignait en prothèse complète, la recherche d’une position mandibulaire en retrait pour qu’elle serve de position de référence prothétique. Bien entendu cette recommandation avait pour but de placer les structures des ATMs dans une position optimale pour garantir une bonne fonction des prothèses. Pourtant, une fois affirmée cette volonté, personne ne prenait la responsabilité d’affirmer où étaient effectivement placées les structures articulaires. En réalité, devant les habitudes mandibulaires perturbées des édentés totaux, la difficulté de retrouver chez eux une position qui échappe aux réflexes de propulsion ou de latérodéviation causés par la perte du calage occlusal, les cliniciens ont cherché à re-trouver un certain « calage » articulaire. Cet effort se traduisait par la demande faite au patient de placer sa langue vers l’arrière, ou de déglutir en reculant la mandibule, quand il ne s’agissait pas, purement et simplement de le manipuler pour pousser sa mandibule « vers le haut et vers l’arrière ». C’est de là que vient de la RC « old fashion ». Et cette RC a été définitivement exclue par tous les cliniciens depuis longtemps, d’autant qu’en prothèse totale les difficultés déjà signalées peuvent être réduites si l’on sait aider le patient à stabiliser ses ATMs en évitant de favoriser les proglissements pendant l’enregistrement des RIM.
    Aujourd’hui, et sans entrer dans des discussions ésotériques, ce qu’on appelle ORC (occlusion en relation centrée), en prothèse complète comme en prothèse fixe, doit correspondre à une position mandibulaire fonctionnelle; c’est à dire qui ne crée pas, par l’occlusion dentaire, de contrainte musculaire ou articulaire lors des fonctions ou parafonctions. Tout est fait pour que les pièces articulaires soient coaptées au mieux, et on s’attache à ne pas favoriser la création ou l’entretien de contractures des muscles mandibulaires.

    • Premier point: cette recherche de l’ORC nécessite une manipulation mandibulaire qui s’enseigne et s’apprend car le résultat est perceptible par le patient et contrôlable par le praticien.
    • Second point: cette position, hors conditions articulaires pathologiques, doit être reproductible pour que les restaurations respectent l’équilibre neuro-musculaire mandibulaire.
    • Troisième point: dans environ 15% des cas l’occlusion qui apparaît en RC correspond à l’OIM,
    • Quatrième point: Pour les 85% de cas restants, la non concordance entre l’OIM et l’occlusion en RC ne doit pas à priori être considérée comme cause de désordres, et une analyse de la situation doit être faite pour évaluer ce point avant de s’engager dans une démarche qui modifierait la posi-tion mandibulaire.
  2. Dans quelles conditions reprendre des restaurations? Telle est la question implicite posée par l’internaute dans la seconde partie de sa question.
    Faut-il considérer, comme cela est suggéré, que seules les pathologies articulaires seraient à même de légitimer une intervention sur des restaurations existantes? La réponse est non; mais la question mérite d’être reformulée. Car le problème se pose qu’on soit ou non en face de restaurations; l’interrogation est en effet la même, qu’on soit en denture naturelle (après traitement ODF par exemple), ou sur des arcades partiellement ou totalement restaurées: quelles sont les indica-tions de reprise de toute l’occlusion d’un patient?

    • Premier point: Avant chacune de nos interventions, même pour une simple restauration coronaire, il faut savoir si oui ou non l’occlusion du patient permet à la mandibule d’exercer ses fonctions et parafonctions sans générer de DAMs.
    • Second point: ce n’est pas en observant l’occlusion qu’on peut savoir si la mandibule souffre ou non de DAMs: ce sont les signes musculaires et articulaires mandibulaires, ou parfois régionaux, ou même à distance, qui permettent de poser les diagnostics des DAMs.
    • Troisième point: s’il existe un DAM et que les conditions occlusales en OIM et en ORC sont différentes (en particulier en cas de dérapage latéral) il faut s’interroger sur le rôle pathogène éventuel de la position mandibulaire d’OIM. La réponse à cette question passe par la mise en place, en général, d’une orthèse, adaptée au diagnostic, et correctement réglée.
    • Quatrième point: si l’orthèse permet de résoudre durablement et objectivement les désordres observés, quel que soit le nombre des restaurations existantes, il faudra envisager de les reprendre. La discussion est identique pour un résultat post-orthodontique.
  1. Acceptez vous l’idée que l’occlusion n’est qu’un masque et que notre vrai sujet est la position mandibulaire?
  2. Etes vous prêts à envisager la modification totale de l’occlusion s’il est avéré qu’elle perturbe la position mandibulaire?

Comments

jouan

Pourriez vous nous précisez la manipulation mandibulaire permettant de trouver cette ORC svp?

riri

Oh oui ! parce que vu comme ça cela semble évident mais devant un édenté avec des prothèses archi usées depuis des lustres j’aimerai bien connaitre cette manipulation qui s’enseigne (pas à l’époque ou j’ai fait mes études à Nantes… et pas dans mes dernières formations d’occluse qui étaient obsessionnellement préoccupées par le montage sur tel ou tel articulateur !!!) et qui s’apprend.
SVP apprenez moi Dr 😉

Gérard DUMINIL

L’édentement et ses conséquences (plus de propriocepteurs parodontaux et DVO modifiée) sont une difficulté supplémentaire dans l’abord de la manipulation mandibulaire. Une rééducation est en général nécessaire en utilisant l’appareillage existant. Optimisation des bases (rebasage) et ajout de résine sur les faces occlusales pour rétablir un plan d’occlusion en réhabilitant la DV. On confectionne ainsi une sorte d’orthèse occlusale.
Ceci permet en général de limiter le proglissement qui s’est installé au fil du temps chez ces patients. Un autre obstacle est l’instabilité des bases lors de la manipulation. Il est nécessaire de les stabiliser au mieux avec de l’adhésif afin que cette mobilité ne soit pas une complication de la manip.
Le sujet doit dans ce cas être assis plutôt qu’en décubitus dorsal, Les dos souvent voutés dans les âges avancés ayant tendance en décubitus à entraîner une hyper extension de la tête, donc une position mandibulaire plus distale. N’oublions pas que l’intérêt de cette enregistrement est de permettre ensuite au patient d’utiliser ses prothèses pour mastiquer, fonction effectuée en position assise.
C’est plus difficile à réaliser sur la patient édenté, d’ou l’intérêt d’apprendre au préalable à maîtriser la manipulation sur les sujets dentés.

François UNGER

Je suis partisan dans le cas où l’on vise la détente, de placer le patient en position assise. Les arguments valables pour l’édenté total le sont-ils moins à tes yeux pour le patient dentés?
Merci de ton intervention qui complète bien les premières infos.

Gérard DUMINIL

Oui je pense que la position assise du patient est moins confortable pour l’opérateur qui doit se tenir debout, je la réserve aux sujets âgés pour éviter l’hyper-extension de la tête pas toujours bien soutenue par la têtière du fauteuil ( du mien en tous cas !) .

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