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Quelle position mandibulaire pour la prothèse?

Madame Jacqueline C. 74 ans est adressée par son chirurgien dentiste pour des douleurs de la région temporo-mandibulaire droite, apparues il y a un mois. La patiente qui n’est pas, à l’évidence, une personne douillette, précise qu’elle ne peut plus mastiquer à cause d’une douleur qui s’est installée petit à petit. La patiente ne s’explique pas l’apparition de ces difficultés et signale qu’elle trouve son visage gonflé du côté droit. On observe effectivement une asymétrie jugale et la palpation du masséter droit est douloureuse. Le visage, par ailleurs, est caractérisé par un effondrement de l’étage inférieur qui laisse supposer un défaut de DVO; ce qui est confirmé par l’examen endo-buccal. La patiente porte une prothèse maxillaire à châssis métallique de grande étendue, alors que les dents mandibulaires sont presque toutes présentes. le concept prothétique et l’usure des dents aboutissent à cette DVO insuffisante.
L’amplitude des mouvements mandibulaires est limitée. La recherche manuelle de la décontraction mandibulaire aboutit à une position nettement en retrait de l’OIM avec contact unique, dérapant, entre 25 et 35. Si l’on demande de serrer les dents le retour de l’OIM se fait avec un dérapage sur 25 jusqu’au contact entre 13 et 43. Cette manoeuvre provoque la douleur de la région temporo-mandibulaire droite.

Quel est votre diagnostic?
Des techniques occlusodontiques peuvent-elles soulager rapidement la patiente, et lesquelles?

Comments

carton

La patiente à qui l’on demande de serrer les dents n’établit qu’un contact sur 13. Si on la met en RC on a qu’un contact sur 25.

François UNGER

Oui c’est bien cela et je pense que vous êtes désorienté par les termes que j’ai utilisés pour définir ces positions. Vous avez raison de signaler cette difficulté. Je vais tenter d’être plus précis.
En réalité l’OIM de la patiente est différente selon qu’elle porte ou non sa prothèse. Si elle porte sa prothèse on voit sur les photos qu’elle place sa mandibule dans une position qui correspond à un dérapage sur la prématurité de 25. Si on dépose la prothèse on observe que si on lui demande de serrer les dents elle place sa mandibule en privilégiant l’unique contact canin. C’est une situation remarquable qu’on retrouve quand l’instabilité occlusale est maximale (qu’on soit en presence d’un grand edentement ou en denture saine complète). Faut-il dire que cet unique contact canin est l’OIM sous prétexte que c’est la position donnee par la patiente à qui on demande de serrer? Faut il au contraire dire que l’OIM est la position erronée donnée sur la prothèse? Cette ambiguïté en tout cas, ajoutée au fait que la position mandibulaire correspondant à l’occlusion sur la prothèse, montre qu’ici l’OIM ne peut pas être prise comme la référence de la position mandibulaire.
Peut-on dire pour autant que la position manipulée qui aboutit à cette prématurité sur 25 puisse être la RC et servir de référence pour la restauration? Pour moi non. Car la position mandibulaire obtenue par la manipulation ne nous exonére pas totalement des troubles musculo-squelettiques qui caractérisent la situation. Disons que c’est une approximation de la RC et qu’elle devra être précisée après la sédation des troubles obtenue par une orthese bien réglée.

En attendant et pour répondre aux questions je propose le diagnostic de myospasme des muscles élévateurs (en particulier à droite), peut être accompagné d’une atteinte structurelle des pièces articulaires. Cette situation est à mes yeux directement liee aux contacts occlusaux choisis pour la restauration prothétique, donc à une position mandibulaire pathogène.
Et la technique occlusodontologique utilisable pour traiter ce cas c’est bien entendu une orthese en ORC à la bonne DVO. Ce qui appellera plusieurs réglages successifs pour s’adapter aux nouvelles positions mandibulaires apparues avec la sédation des symptômes.

drkeynote

Comment peut-on encore proposer des faces occlusales métalliques à une personne de 74 ans ? .
En dehors du fait que les morphologies dentaires sur ces plaques se résument à des caricatures voire à des plans de glissements, il faut être sur de l’authenticité de la position de référence utilisée.
Dans ce cas l’OIM définie par 2 dents ne peut être prise en compte, pour reconstruire une arcade presque complète face à une mandibule dentée.
Et s’il la plaque est justifiée par la perte de DVO ( selon la NGAP), il faudrait commencer par la rétablir au lieu d’utiliser cet artifice pour essayer de placer des dents dans l’espace édenté. ce qui signifie de faire appel à une référence articulaire, la relation centrée.
Et comment qualifier ses palissades faisant office de cuspides guides lors de la mastication.
Elles constituent un verrou occlusal insurmontable pour une femme de 74 ans !!
La patiente n’a qu’une seul issue SERRER et comme la 25 agit comme une butée antiretrusion, c’est l’articulation droite qui recule, maintenue ( jusqu’a quand), par un temporal droit crispé pour former une attelle musculaire de contention.
Alors évidemment le traitement n’aura qu’un objectif: LIBERER.
en hauteur , horizontalement en diminuant les pentes, et vers l’avant pour soulager les articulations.
Dans ce cas, je ne mettrais pas d’orthèse , je referai une prothèse dite de remise en condition neuro musculo articulaire, pour rétablir la fonction dans les règles de l’art.
Primum non Nocere

François UNGER

Merci de ce commentaire marqué du sceau de la pratique clinique.
Dans ce cas je suis passé par une orthèse (difficile car très particulière et que je présenterai dans un prochain post) pour la raison simple que je dois soulager la patiente qui m’est adressée et que la prothèse sera refaite par son praticien habituel, après sédation. L’orthèse d’ailleurs servira de repère pour le praticien.
Comme vous le dites il n’y a aucune raison de faire une plaque métallique puisqu’on a toute la DV dont on a besoin pour une prothèse résine;

Ce qui m’interpelle dans votre réponse c’est le fait de considérer que la 25 agirait comme un GAR (guide anti-rétrusion). Pour ma part je ne crois pas du tout à ce genre de concept très mécaniste et qui fait fi de la vision tridimensionnelle qui préside à la notion de position mandibulaire. En fait je crois que la 25 est une simple « prématurité » (mais qu’est ce que ça veut dire quand il ne reste plus qu’une dent qui touche?) et que la morphologie de la dent fait déraper toute la mandibule. C’est par manipulation que ce contact est obtenu.
Pour tout le reste on est d’accord. merci de votre intervention

docteurphilippe

Que donne les montages en articulateur avec position retro et de « convenance »?
j’observerais en libérant (augmentation de la DV et possible propulsion de la mandibule ) … par le port d’une gouttière mandibulaire en ayant pris soin de poser des cales sur mon articulateur.

François UNGER

Merci de cette question. Mais je souhaiterais que vous me la précisisiez car je ne comprends pas en quoi pourrait intervenir un articulateur. Ce n’est qu’un simulateur et, à part augmenter la DV que peut-on en attendre de plus vis à vis de la position mandibulaire asymptomtique? De quelles cales parlez vous? Avez vous une idée plus précise d’un cas? voulez vous présenter votre cas? Qu’appelez vous position rétro et position de convenance? Pour ma part je n’utilise pas d’articulateur au stade du diagnostic et du soulagement du DAM. Ensuite s’il y a analyse occlusale et s’il y a restauration alors oui le simulateur peut être très utile. Indispensable même.

docteurphilippe

merci pour votre réponse:
RC et OIM … bien sûr
Que donne la palpation des ATM à l’ouverture et à la fermeture?
Je fais quasi-systématiquement un montage en articulateur devant ce genre de cas. Je vois mieux et cela me permet de revenir sur le cas tranquillement … mais à chacun son exercice.
Selon les cas, latéro-deviations ou autres je pose sur mon articulateur des cales de propulsion de 1 à 4 mm (SAM 2) qui me permet de trouver la meilleure position.
(le sujet est très vaste pour s’étendre car très varié et surtout complexe).
Qu’appelez vous Orthèse pour ce cas ?
je ne comprends pas.

François UNGER

C’est quand même super de pouvoir échanger ainsi en direct.
Vous avez raison cet articulateur permet de régler les boîtiers condyliens. Mais sur quelles bases?
La manipulation mandibulaire donne une certaine approximation qui me semble moins aléatoire. Un article de E. Ehrmann et col. cette semaine dans l’ID parle « d’induire un reconditionnement musculo-articulaire ». Franchement je ne sais pas faire car je préfère toujours tester la clinique avec le moins de contraintes possibles. Ce blog nous permettra surement déchanger plus précisément sur ce thème pour des cas précis.

Ce que j’appelle orthèse c’est un dispositif oral qui vise à placer et maintenir la mandibule dans une position non dysfonctionnelle. Exactement comme une orthèse pour n’importe quelles pièces du corps humain: membres, doigts, etc…Il s’agit d’une sorte de gouttière conçue avec cet objectif précis: dans quelle position placer la mandibule pour soulager rapidement et durablement la patiente? Je proposerai la semaine prochaine la solution de ce cas par une orthèse. En attendant la prothèse…

François UNGER

Excusez moi je n’ai pas répondu à votre première question: la palpation des ATMs ne met en évidence aucun ressaut ni sensibilité. mais l’ouverture limitée nous oblige à ne pas conclure à partir de cette absence de signe. Ce sont les signes musculaires qui font le diagnostic ici;

docteurphilippe

J’aime aussi beaucoup ces échanges confraternels …
j’ai lu cette article relayé par Orthlieb .. très concis.
Pour en revenir au cas, « l’orthèse » ou pseudo-goutière remplira son rôle mais j’insiste sur le montage en articulateur qui permettrait au travers de clé en silicone de bien positionner les condyles et de replacer les milieux.
j’aime bien procéder ainsi … les résultats sont spectaculaires .. le patient ressent une sensation de confort quasi-immédiate

François UNGER

Pour ce cas la place des condyles n’a aucun rôle causal. les condyles suivent la malposition mandibulaire engendrée par le désordre occlusal. S’il est possible de déterminer manulellement une position mandibulaire détendue (avant dernière illustration) la position condylienne qui en découle est fonctionnelle. dans ce cas ce sont les muscles qui paient le tribut de la malposition mandibulaire. Dès lors l’orthèse réglée en bouche permettra de rétablir immédiatement centrage et calage, dont on attend la sédation des contractures musculaires. pourquoi faire compliqué quand on peut faire simple?

docteurphilippe

compliqué de faire un montage?
le montage en articulateur ou simulateur comme vous l’avez écrit n’a rien de compliqué.
je travaille différemment de vous et pourtant nous sommes presque de la même génération.
Comment décidez vous et arrêtez vous les dimensions de votre orthèse.
ne me dites pas que vous le faites manuellement … c’est comme si vous me disiez je juge mon occlusion sans papier mais à l’oeil.
je n’ai pas dit que dans ce cas là je posais systématiquement des cales .. c’est l’articulateur qui va le le dire
Il est flagrant que dans ce cas, la prothèse n’est pas adaptée à la bouche mais la bouche à la prothèse.

Jean-François CARLIER

Pour revenir au röle de butée antirétrusion que j’attribue à la 25, loin de moi l’idée d’ instaurer ce concept de GAR dans ce cas. Je voulais dire que cette dent constituant une prématurité de contact sur la courbe de fermeture physiologique, entretient le déséquilibre musculaire droite -gauche.parce que de l’autre coté il n’y a pas de contact équilibrant.pour empêcher le dérapage mandibulaire
L orthèse la plus simple pour rétablir les contractions synchrones serait de regarnir de résine auto polymérisable toutes les faces occlusales sur cette prothèse (plan lisse) , pour augmenter la DV et court-circuiter la proprioception sur 25 et 13 par un plan rétro incisif.aménagé sur la prothèse. Le centrage mandibulaire découlera naturellement de la levée du spasme musculaire.
Je suis d’accord avec vous pour dire qu’un montage en articulateur est superflu à ce stade car la relation Intermaxillaire est dépendante du myospasme du masséter. droit.Il faut d »abord obtenir la sédation douloureuse , puis le relâchement musculaire avant effectivement de réaliser, sur articulateur, dans la position articulaire de référence obtenue , une prothèse définitive stable et à la bonne DV.

François UNGER

Merci de ces réactions importantes.
Je suis globalement d’accord avec Jean François Carlier. Pourquoi aurais je besoin d’articulateur? Mais je suis prêt à apprendre du docteurphilippe ce que lui apporte dans ce cas l’utilisation de l’articulateur.
Et pour répondre à la phrase : »ne me dites pas que vous le faites manuellement … c’est comme si vous me disiez je juge mon occlusion sans papier mais à l’oeil », je confirme que je fais mon orthèse manuellement, que je la règle manuellement (je manipule la mandibule de mon patient et c’est un véritable apprentissage). Par ailleurs comme vous le dites je ne juge pas de mon occlusion avec un papier mais « à l’oeil ». Que donnerait un papier comme information sinon les points d’OIM? Avez vous besoin d’un papier pour observer de visu la prématurité sur 25? Non bien sûr. Alors je répète, si on veut que l’occluso clinique soit effectivement prise en compte dans les cabinets, il faut dire et redire que ni l’articulateur, ni les papiers encrés ne sont les outils prioritaires: l’observation et l’écoute, par contre, le sont. Et si on apprend à palper et manipuler, l’occluso tombe vraiment dans le domaine du quotidien. Je n’ai pas d’autre ambition.

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