Que vaut l’OIM? #1
Madame Monique L. 69 ans est adressée par son nouveau chirurgien dentiste pour « un avis (gouttière?) concernant un problème d’ATM: douleur le matin au réveil ».
La patiente décrit depuis plusieurs mois des douleurs de plus en plus fréquentes et de plus en plus fortes le matin au réveil dans la région du masséter gauche. Ces douleurs commencent à la gêner au cours de la journée. Cette dame n’est pas une personne douillette et a quelques difficultés à décrire ses douleurs: « je suis dure au mal! » Elle ne voit pas ce qui aurait pu déclencher ces douleurs. Elle a conscience de serrer les dents durant la nuit et relie ce fait à un certain stress. Sa position de sommeil est latérale.
L’examen de la motilité mandibulaire retrouve une limitation d’ouverture (35mm) et des mouvements latéraux. La palpation permet de retrouver un discret claquement à gauche dont la patiente ne se plaint pas.
La mandibule est à peu près détendue, en tout cas suffisamment pour qu’il soit possible de mettre en évidence un gros décalage entre la position d’OIM prothétique et les contacts dentaires tels qu’ils apparaissent lors d’une manipulation douce de la mandibule vers la RC approchée.
La prothèse fixée a été réalisée il y a plusieurs années et n’a pas posé de souci à la patiente.
– Une prise en charge de la douleur vous semble-t-elle la première démarche à réaliser, et si oui, comment?
– La situation prothétique (donc occlusale) vous parait-elle causale?
Comments
Bonjour,
si cette patiente est stressée,je commencerai par de la kiné des ATM et le port d’une gouttière nocturne.
Evidemment,je vérifierai l’occlusion et les mouvements de latéralité,c’est difficile de se rendre compte avec les photos.
pouvez vous me dire quelle kiné des ATMs vous mettriez en place et ce que vous en attendrez?
Je pense, pour ma part, que la patiente a des contacts dento dentaires qui ne permettent pas une position orthopédiquement stable de ses ATM. Année après année, elle est obligée de compenser ce défaut de centrage. Cela a entrainé une luxation irréductible d’une ATM. La kiné ne peut être bénéfique que si on positionne au préalable la mandibule correctement. Je ferais donc une gouttière de repositionnement afin de tester une position mandibulaire. Si on observe un arrêt des symptômes , alors j’envisagerais une équilibration occlusale
Eric, je suis d’accord avec votre observation: les contacts occlusaux d’ORC (position détendue) ne permettent ni centrage nicalage mandibulaires. la mandibule pour éviter cette situation (ou compenser comme vous dites) a trouvé une position d’OIM qui permet le calage mais créé le décentrage et aboutit à des cripsations des muscles réglant la posture mandibulaire.
Par contre ce désordre n’a pas entraîné de luxation irréductible d’une ATM (cela aurait pu) car on ne palpe qu’un tout petit claquement qui, au plus, ne signale qu’une luxation discla réductible.
Que voulez vous dire en parlant de « tester la position mandibulaire »?
Merci de ces propositions interessantes
Est que le fait que le claquement soit léger ne peut pas AUSSI signifier que la luxation est ancienne ? Si la luxation est ancienne, le bord du disque s’use et donc lorsque le condyle « passe » , le bruit est moins marqué. simple supposition de ma part mais aussi retour d’expérience et fruit de mes lectures.
Quant à la position mandibulaire; je pense que le traitement doit consister à redonner un centrage et un calage mandibulaire qui soient compatibles avec la position non algogène des ATM. Comme je me vois mal partir à l’aveuglette sur des meulages en bouche ( même après une simulation sur articulateur, bien sûr), je teste sur « un morceau de plastique » avec lequel il est possible de tout essayer et ce, de façon réversible.
Si la luxation est réductible, alors tant mieux et le fait de repositionner les ATM devrait réduire la luxation. Non ? Mon raisonnement est trop simpliste ?
Non votre raisonnement n’est pas trop simpliste mais il part a priori d’une atteinte articulaire. Et puis vous avez parfaitement raison: on ne part pas à l’aveuglette sur des meulages. C’est proscrit.
Je vous propose cette réflexion: rechercher centrage et calage mandibulaire ne concerne pas à priori les articulations en elles mêmes. Bien sûr, géométriqument c’est facile et satisfaisant d’imaginer que les condyles sont replacés au centre des cavités glénoïdes (fosses mandibulaires). Mais c’est de la géométrie et non de a physiologie. Il faut penser que la position mandibulaire (hors de l’OIM dont la position est donée par l’engrènement dentaire) est d’abord sous la dépendance des tissus mous, en particulier musculaires.
Pour moi, si je recherche quelle pourrait être la position mandibulaire centrée et calée, je fais comme vous, je fais appel à un morceau de plastique. Non pas pour « repositionner les ATM » mais pour laisser la musculature se sortir de contraintes occlusales. Donc dans ce cas je propose une orthèse de décontraction. Nous verrons bien où arrive la mandibule. Les douleurs décrites sont des douleurs musculaires (masséters) et non articulaires. Mais il pourrait y avoir les deux. En tout cas priorité ici au musculaire.
Etes vous d’accord?
Tout à fait d’accord. Pour poursuivre la conversation, ne peut on pas imaginer que ces douleurs musculaires puissent être la résultante d’une activité musculaire quotidienne « trop » dysymétrique ? Alors la physiologie rejoint la géométrie …
Cette orthèse (pardon, j’allais écrire gouttière …) de décontraction; vous la faite dans quelle position inter arcade ? en relation centrée ,non ? si c’est bien le cas, la patiente , par le port de cette orthèse, est « incitée » à se positionner vers la RC. Elle se met où elle veut certes, mais tout de même un petit peu plus la position de centrage des condyles dans les cavités glénoïdes.
La différence avec mon point de vue; c’est que moi ,je la positionne de façon péremptoire; vous, vous la laissez y aller toute seule, n’est ce pas ?
Merci de votre confiance et de ces échanges. Oui l’activité musculaire désordonnée aboutit certainement à aggraver le défaut de centrage et de calage imposé par la restauration prothétique. Je fais ici la gouttière (vous le verrez dans le post à suivre) dans la position la plus détendue possible que je puisse obtenir par manipulation, ce jour là. Je dis la RC pour dire quelque chose que les lecteurs comprennent comme n’étant pas l’OIM. Mais il ne faut pas penser « la situation la plus haute et la plus reculée… » Je pense (mais ne l’affirme ni globalement ni pour ce cas particulier) que la détente musculaire favorise une meilleure adaptation des structures articulaires; c’est pour ça que j’ose parler de RC.
Enfin, oui, vous avez raison, je laisse la mandibule aller toute seule, sans obstacles (gouttière lisse), vers sa détente. Je ne « positionne » la mandibule que si je veux réorganiser orthopédiquement les relations intra-articulaires pour soulager en modifiant les contraintes. Ce n’est pas le cas ici.
En effet la notion de positionnement forcé des ATM est certainement obsolète. M. Orthlieb l’avait montré dans une publication intéressante , il y a quelques années , où il décrivait une méthode de guidage musculaire de la mandibule. Le praticien de contentait de poser son pouce sur le menton pour ressentir d’éventuels accouts
A Paris,il y a des kiné qui sont spécialisée dans les massages des masseters,qui font la réducation par des exercices quotidiens d’étirements .
Ils abordent le problème d’une façon différente des orthophonistesils font aussi la rééducation de la langue qui peut etre aussi un facteur d’inoccusion aussi bien antérieur que latéral .Ils abordent le problème d’une façon différente des orthophonistes
pardon … » à coups « .
Le problème intellectuel que me pose la mise en place de séances de kinésithérapie est, que si on pose comme postulat que le kiné va réussir à lever les douleurs musculaires et à « rééduquer » le système musculaire; quelle occlusion la patiente va-t-elle adopter en sortant des séances de kinésithérapie ? A la première déglutition, elle va se repositionner en OIM et fixer à nouveau ses positions musculaires,non ?
A mon sens , la kinésithérapie doit venir dans un deuxième temps ou tout du moins une fois l’orthèse faite.
La première question n’est-elle pas de s’interroger pour savoir si l’occlusion est ou non impliquée dans la symptomatologie?
Et pour répondre à cette question la meilleure option n’est elle pas de la tester par une orthèse?
Si. En tout cas je n’en vois pas de meilleur. Nous avons hâte de voir la deuxième partie …
rien de mieux qu’une paire de pistes de Planas pour gommer la mémoire de l’occlusion iatrogène et laisser libre la mandibule de tous mouvement en favorisant le coté qui ne mastique pas. à tous les coups il y en a un + problème de positionnement en PIM. Seule issus possible : équilibration et éventuellement enlever la prothèse iatrogène si trop de meulage. Tout le reste n’est qu’illusion. Mais bon, Planas l’a déjà dit je n’ai rien inventé. Il faut relire le maitre absolu du fonctionnel. Si l’on applique ses principes, soulagement presque immédiat de la patiente.
D’accord avec initialbb pour libérer complètement la mandibule. Et bien entendu les orthèses de Planas sont les bienvenues. Oui nous avons une asymétrie de mastication…mais elle aussi est la conséquence de la situation occlusale (et non la cause puisque c’est la prothèse qui créé de toute pièce le problème). Nous partageons la même vision.
Mais faut-il enlever la prothèse ou même l’équilibrer? Elle était en place depuis des années, sans douleurs!!! Incroyable non? et pourtant c’est vrai.
Oui il faut lire et relire Planas (malgré ses illustrations de mauvaise qualité) car il apporte une véritable vision clinique qui est aujourd’hui trop souvent dévaluée. Mais delà à en faire un « maître absolu »?
Merci en tout cas d’avoir rappelé cette référence pour tous les désordres mandibulaires.
bien sur j’ai un peu exagéré quant au maitre absolu. Mais j’ai souvent l’impression que l’on redécouvre l’eau chaude quand je lis des articles sur l’occlusion. Quant à savoir pourquoi le corps s’adapte à une pathologie puis craque je n’ai pas de réponse. Je vois régulièrement des jeunes qui ont mal aux ATM mais le désordre semble minime. Alors que des adultes ont une occlusion déplorable, un seul coté de mastication depuis des années et tout va bien… Le corps a ses mystères que la raison ignore…
Redécouvrir l’eau chaude? Vous avez raison mais c’est pire que ça: dire aujourd’hui que l’occlusion peut être responsable de désordres mandibulaires ou à distance c’est inacceptable. Est-ce Evidence based Dentistry? NON!!!
Alors on ne redécouvre pas l’eau chaude: on s’évertue à dire et à redire à des jeunes qui n’ont pas été formés que l’occlusion n’est pas un facteur de désorganisation de l’équilibre mandibulaire. C’est pour cela que je montre mes cas. Je ne fais que cela, tous les jours et il y en a des milliers partout. Mais qui veut les voir? A qui a-t-on montré que l’eau peut être chaude?
Oui le corps a des mystères pour reprendre votre expression mais il y a des choses qu’il faut regarder, et accepter modestement en attendant qu’elles deviennent EBD. ce n’est pas le discours ambiant. Heureusement internet aussi fera évoluer les choses.
Merci pour vos interventions soucieuses des patients
bonjour
dans ce present site idweblogs, qui comporte des sujets passionnant, lui manque la rubrique VIDEO qui est parfois ou bien tres souvent pour moi meilleure que mille mots, les responsables de ce site doivent encourager cette option indispensable
votre ou vos sujet sont tres interessant mais il faut voir le ou les films pour comprendre vos idées et vos explications des plans de traitements
merci d’accepter ma modeste idée
Vous avez parfaitement raison et nous y travaillons. Mais nous voulons aussi éviter ces vidéos venues de nulle part ou passent partout qui ressemblent trop à des publicités. Nous voulons des vidéos originales, réalisées dans le but de former et de discuter. Nous aimerions éviter les vidéos spectacles qui laissent le spectateur passif. Et puis il y a des disciplines qui se prêtent plus que d’autres a la vidéo. Mais je vous suis à 100% et avant l’ADF vous verrez le nombre de vidéos augmenter. Merci de votre observation et de votre proposition.
merci de m avoir repondus cher Collegue mais mon idée etait que celui qui presentera son cas pour le blog qu’il essayera dans la mesure de ses moyen de l’enrichire avec un film pedagogique et didactique comme dans un livre pour pouvoir comprendre le sujet dans sa totalité et combler les chaines d’idées comme dans un puzzle car tres souvent on perd le fil
pour répondre à François, je suis sidéré de l’enseignement en occluso que l’on fait à la fac.(peut être pas dans toutes). La protection canine est encore en vigueur. Rien sur Planas. Pas grand chose sur les fonctions. Et en ortho, pas grand chose sur Delaire et les extractions sont encore ultra courantes. Un vrai scandale alors que le développement maxillaire et mandibulaire est facile avec une paire de pistes et stable si l’équilibre est correct. (contact généralisé en latéralité travail balance). Je laisse tout cela à votre réflexion.
Je pense effectivement qu’il y a un véritable problème d’enseignement de l’occlusion.
Tout d’abord parce que l’occlusion en tant que telle n’est pas une discipline. Ce qui est parfaitement normal. Mais la conséquence de cet état de fait c’est que l’occlusion n’est nulle part à force d’être partout. En ODF? En implanto? En prothèse? En physiologie? En pathologie? Et c’est un véritable problème pédagogique et clinique auquel il faut réfléchir.
Ensuite il faut bien voir que l’étudiant « apprend » l’occlusion sur des modèles en plâtre et dans des polycopiés et non sur des patients. L’étudiant est censé connaître l’occlusion avant d’arriver en clinique. Comment est ce possible? Là aussi il y a un problème pédagogique.
Enfin, comme il est pour le moment, impossible d’identifier de façon indiscutable le rôle des facteurs occlusaux dans la chaîne causale qui aboutit aux désordres de l’appareil manducateur (et parfois à des désordres à distances), la prudence aboutit à ne pas mettre en cause l’occlusion. Il faut dire qu’après les excès d’interventionnisme des années 50-60 et 70 le principe de précaution a beau jeu de faire fantasmer les non cliniciens.
Alors oui, bien sûr, les travaux de Delaire devraient être au centre de l’occluso. Oui les orthèses, celles de Planas ou d’autres correctement conçues, sont des outils indispensables pour tester la physiologie de l’appareil manducateur. Mais, mon pauvre ami, qui est prêt à évaluer systématiquement les fonctions mandibulaires avant d’intervenir sur les dents? Quelle nomenclature privilégie la santé par rapport aux soins? L’enseignement n’est malheureusement pas leader: il suit l’hôpital et ses dispensaires, la dentisterie de ville et ses impératifs économiques, l’illusion médiatique et son tape à l’oeil.
Merci de l’intérêt que vous portez à ces problèmes.
Pour l’instant je ne peux pas faire un diagnostic étiologique.Pour des raisons pratiques l’anamnèse n’est pas intégrale.Je pense,n’ayant pas la patiente devant moi et en relation avec la présentation du cas,que le décalage vers la droite de la mandibule peut être dû à un spasme du ptérygoïdien latéral gauche (On peut même dire une constriction permanente) et qui expliquerait le « léger » bruit articulaire et en conséquence un spasme du masséter gauche.Que donne la position linguale? et celle de l’os hyoïde ?Quels étaient les rapports inter-maxillaires avant la reconstruction prothétique ? Le diagnostic ne peut être qu’approximatif…Orthèse à la manière de Planas ou autre pourquoi pas! Lors de l’ouverture peut-on augmenter légèrement 36-37 mm pour mettre ,éventuellement,en évidence une certaine « élasticité » pour éliminer la présence d’un obstacle intra-articulaire.Dans l’état actuel de l’avancement vers un diagnostic étiologique je ferai un test en faisant une anesthésie du ptérygoïdien latéral droit pour observer la levée du spasme et voir comment la mandibule va se comporter.En tout état de cause je ne toucherais pas à l’occlusion actuelle sans certitude sur mon diagnostic,mais cela va de soi.En attendant essayer d’obtenir une autre vision du cas par des « spécialistes »du musculo-articulaire qui ont une vision plus générale que la notre et qui peuvent apporter du positif.
Bonjour
excuser pour cette question, c’est quoi le plana ?,
es ce que un plan de traitement ou un outil ou autre ???
merci d’avance
parfois il m’arrive de parler comme les quebecois
Planas est un praticien et par abus de langage un livre et une méthodologie d’occlusodontie.
Pedro Planas était un praticien espagnol très observateur des conditions occlusales et des fonctions mandibulaires en particulier dans le cadre orthodontique. Il a proposé la RNO ( Rhéhabilitation neuro-occlusale) au sujet de laquelle vous trouverez bien des indications sur internet. Il existe un livre en français sous ce titre.
Je reviens aux remarques importantes de jlmainetti. Oui il existe un myospasme des muscles masticateurs à gauche. Sans doute le ptérygoidien latéral est-il concerné. Par ailleurs votre réflexion sur le petit bruit articulaire et la possibilité d’éliminer un obstacle intra-articulaire est parfaitement juste. On se trouve devant un problème musculaire « classique ». Ce qui m’a étonné c’est de voir l’ampleur du décalage entre OIM et ORC, avec déplacement latéral mais aussi en avant de la mandibule (inocclusion postérieure bilatérale), et qui pourtant semble avoir été bien supporté par la patiente pendant plusieurs années. Mais c’est vrai qu’elle est dure au mal!
En fait j’ai mis en place une orthèse lisse. Je donne les images et le résultat dans le post de demain.
Merci de vos réflexions et apports
merci bcp chers confreres pour vos explications
Anesthésie du ptérygoïdien latéral gauche , voulais-je dire…Pardonnez moi.Si vous pouvez demain mettre aussi le diagramme de Farrar ? Merci.Question:lors de la déglutition quelle est ( ou était ) la position de la langue avant la pose de l’orthèse lisse. A-t-elle une déglutition atypique?Avez-vous d’autres diapo.:de la langue par exemple?(Je sais que vous aimez et faites de remarquables photos! ).Merci!D’après vous les condyles mandibulaires sont en avant comme vous le dites et en bas par rapport à la position « centrée »?Lors de l’anamnèse quelles sont les pathologies neuro-musculaires éventuelles:susceptibilité aux crampes nocturnes … Qu’est-il ressorti du niveau psychique lors de l’anamnèse? Je suis comme vous dubitatif devant le décalage ORC-OIM.Je présume que le créateur de la prothèse n’a pas pu se tromper autant sur les rapports intermaxillaires et que les rapports actuels sont une conséquence indépendante de l’enregistrement de ces rapports…je le souhaite, sinon…!
Quel plaisir de lire monsieur Mainetti que j’ai eu comme enseignant quand j’étais « petit ». ( tout comme François Unger ceci dit )
Cependant , l’anesthésie du ptérygoïdien latéral droit me laisse songeur. Je serais curieux de le voir faire ….. En clair, comment fait on pour n’anesthésier que le ptérygoïdien latéral droit ?
Ne peut on supposer que le praticien a tout simplement réaliser ses restaurations dans l’OIM qui était DEJA celle de la patiente ?
Je n’ai pas observé de déglutition atypique et les mouvements latéraux normaux (le mot a sauté dans la présentation de la patiente – excusez moi). Et pour donner des éléments d’ordre psychologique je peux vous dire que la patiente est une solide dame de la campagne, active, qui ne se plaint pas, et qui aurait tendance à minimiser ses troubles. Pour tout vous dire je crois comme Eric que le praticien a négligé la phase enregistrement des rapports intermaxillaires pendant son travail prothétique. Et d’ailleurs il a disparu de la circulation après avoir « fini » le travail. Mais la patiente n’est pas une plaignante.
Alors je dois dire que le « sinon » de conclusion de jlmainetti prend toute sa valeur.
[…] notre post précédent nous nous sommes interrogé sur le rôle de l’OIM dans les douleurs décrites. Notre […]
Pour l’instant je ne suis pas en mesure de faire un diagnostic.Quoiqu’il en soit,en attendant de voir et dans ce genre de cas, j’aurai fait comme François Unger une orthèse lisse ou comme Planas des pistes.Excellente conduite à tenir.Heureuse patiente,qui porte bien son adjectif de non- plaignante,et heureusement pas de « plaidante »…F.Unger nous tiendra au courant de l’évolution de ce cas .
Pour Eric:F.Hartmann,G.Cucchi:Les dysfonctions cranio-mandibulaires.Nouvelles implications médicales.pages 112-113.
Ed.Springer-Verlag.1993.
Merci M. Mainetti pour cette référence.