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Que vaut le ressenti du patient pour évaluer son occlusion?

Monsieur C. 50 ans, prothésiste dentaire, nous consulte de lui même car il souffre de plus en plus en travaillant. Il a remarqué qu’il serre les dents en travaillant et que cela lui occasionnerait des céphalées importantes. Les ATMs ne présentent ni douleurs ni ressauts. Le patient a observé qu’il peut atténuer ses douleurs en mettant sa mandibule dans une position en propulsion. Il est sûr de ce qu’il lui faut: une gouttière de propulsion.
Outre le fait que ce prothésiste semble bien peu soigneux de sa propre bouche nous observons que son OIM porte les traces d’usures parafonctionnelles. Des contacts s’établissent sur toutes les dents des arcades.


Cependant, le patient nous montre comment il devrait être pour être à l’aise du point de vue occlusal.

Compte tenu de sa relative détente mandibulaire nous recherchons quelle serait l’ORC.

Nous expliquons la situation à notre prothésiste de patient, miroir en main, notre hypothèse diagnostique. Il a toutes les peines du monde à croire que sa mandibule puisse présenter un tel recul sans aucun effort. Nous lui proposons de réaliser une orthèse dans cette position d’ORC pour vérifier la position optimale de la mandibule et la stabiliser. Il repart donc avec son empreinte mandibulaire et nous dit qu’il va faire la gouttière. Comment?
Revu 8 jours plus tard il rapporte sa gouttière réalisée sur son « articulateur physiologique ». Elle ne va ni en OIM ni en ORC. Mais c’est la gouttière qui devrait le soulager. Problème: la gouttière ne correspond pas à une position de confort. Nous proposons au patient de remettre à plat la gouttière et de la régler en bouche en ORC approchée. Il accepte avec incrédulité. Et quand ce réglage est fait, il n’arrive pas à laisser sa mandibule se placer en position rétruse, détendue.

Il ne peut pas croire que sa mandibule puisse prendre librement une telle position mais accepte l’idée de tester cette orthèse.
Il faut signaler ici combien il est commun de trouver des patients(e)s qui n’acceptent pas l’idée que leur mandibule puisse être en retrait par rapport au maxillaire (le couvercle sur la boîte). pour ces patients les dents naturelles sont en bout à bout! Une étude serait ici utile pour étudier le rôle de cette habitude posturale assez fréquente qui consiste à placer la mandibule en bout à bout. Aboutit-elle à des égressions postérieures? Contribue-t-elle à perturber l’OIM? Doit-elle être prise en compte comme un élément physiologique ou pathologique de la posture mandibulaire?
Toujours est-il que le patient, revu 8 jours plus tard, est stupéfait par le soulagement total obtenu par la gouttière en ORC. Il considère désormais que sa position de confort mandibulaire n’est pas le bout à bout. Il perçoit que les efforts inconscients qui le poussent en propulsion sont liés à ses douleurs.

Faut-il donner du crédit à la position mandibulaire qu’un patient indique comme étant celle qui lui convient?
Que répondre aux patients déçus d’observer que la sédation de leurs douleurs s’accompagne de l’apparition d’un surplomb qu’ils jugent inesthétique?
Est-on là dans une indication de traitement orthodontique ou prothétique?

Comments

eric

Sur la photo de l’orthèse réglée en ORC; vous ne rajoutez pas de résine en antérieur ? N’y at-il pas un risque d’égression ?

François UNGER

Merci de votre lecture de ce cas.Je voulais illustrer ici une situation très fréquente de patiente qui sont persuadés de savoir ce qu’il leur faut. Ils connaissent leur position mandibulaire optimale, ils sont sûrs que telle cuspide devrait toucher, bref ils savent et vous devez faire ce qu’ils souhaitent.Pour moi ces patients doivent être abordés avec la plus grande précaution et ne pas intervenir tant que les choses ne sont pas validées cliniquement. Là encore la gouttière est un outil remarquable. En fait, s’il est toujours très utile d’écouter nos patients il faut aussi savoir ne pas se laisser embarquer dans des fantasmes invérifiables. Ce cas le montre. Mais par ailleurs je m’interroge pour une autre question que je repose:
« Il est commun de trouver des patients(e)s qui n’acceptent pas l’idée que leur mandibule puisse être en retrait par rapport au maxillaire (le couvercle sur la boîte). Pour ces patients les dents naturelles sont en bout à bout et ils adoptent une habitude posturale qui consiste à placer la mandibule en bout à bout. Aboutit-elle à des égressions postérieures? Contribue-t-elle à perturber l’OIM? Doit-elle être prise en compte comme un élément physiologique ou pathologique de la posture mandibulaire? »
Avez vous un avis?
Quant à votre question sur les contacts incisifs sur l’orthèse je peux vous dire que je ne les recherche pas (ceux sur les canines sont indispensables) et que je n’ai jamais noté d’égression. Mais le port de la gouttière est intermittent; nocturne uniquement.

eric

Question difficile … J’y ai réfléchi pendant l’après midi. Peut on penser que ces patients se mettent dans cette position de façon permanente ? J’aurais tendance à penser que ne pouvant probablement pas déglutir dans cette position, il reviennent à l’OIM régulièrement dans la journée. Cette habitude semblerait donc avoir un peu les mêmes conséquences qu’une parafonction.

François UNGER

Si, ils déglutissent dans cette position, avec la langue interposée.
Mais cela ne dévalorise en rien votre idée de parafonction. oui c’est peut être une parafonction. mais il y a tant d’hypothèses!

eric

et oui, au temps pour moi. J’avais oublié cette possibilité de déglutition avec la langue interposée.

antoinecarillon

Faut-il laisser du crédit à c que rapporte le patient? Pour ma part, c’est un principe de base que de considérer d’abord ce qu’exprime le patient. La suite m’indiquera s’il s’agit d’une interprétation erronée.
On a beaucoup exploré la relation entre interposition linguale de déglutition antérieure (cl2-1) dans les béances, postérieure dans les fort recouvrement (cl2-2) et tension ADAM. J’ai oonstaté que cela s’appliquait à finalement peu de cas. Je profite de cet échange pour suggérer une observation personnelle. A l’endormissement, un réflexe de tension des muscles orbitaires tend à faire loucher le paupières closes. Puis au cours du sommeil, des mouvements sont dédits (je n’ai pas de source biblio pour étayer ce constat). J’ai pour ma part constaté qu’à l’endormissement, certains patients, dont moi, créent concomitamment une véritable chambre de dépression rétroincisive, comme lors du temps de la déglutition destiné à collecter la salive sur le dos de la langue. Il peut-être plus ou moins longuement maintenu. Il génère une rétroposition mandibulaire, une force continue sur les incisives aptes à les verser lingualement, et on l’imagine un recrutement du ptérygoïdien latéral si souvent accusé dans les algies. Pour en revenir à vos questions, il me semble que les grandes réhabilitations recréant un engrènement en position reculée (prothétiques ou orthodontiques) se sont souvent soldées par des échecs : sensations d’emprisonnement dans une position, réapparitions de long centrics.
A la lumière de la considération précédente, on peut penser que le champ des praxies n’ayant pas été suffisamment explorées, les grandes réhabilitations ne s’attaquent qu’aux effets, pas aux causes. Ceci nous entrainerait prudemment à considérer la gouttière nocturne comme un palliatif longue durée, malgré la déception du patient.
Enfin, la réduction d’un surplomb est esthétiquement délicate hors les cas de proalvéolie maxillaire. Plus le surplomb est marqué, plus il faut incliner les incisives (palatinement au maxillaire, lingualement à la mandibule). Reste la chirurgie orthopédique que vous n’avez pas évoquée.

François UNGER

Merci pour ce commentaire très riche. Je commence par la fin: bien entendu si une prise en charge ODF devait être envisagée (mais pas pour ce cas précis compte tenu du contexte général) il est inévitable d’avoir une réflexion chirurgicale.
Bravo pour vos observations sur les praxies oro-faciales hors normes qui sont très souvent présentes dans les DAMs et qui ne sont quasiment jamais observées ni décrites. C’est un chapitre entier qu’il y a là à écrire. Bravo.
Par ailleurs je partage votre ressenti clinique sur leur importance considérable pour expliquer les échecs des restaurations. Je crois que c’est là un facteur primordial, bien plus que la notion de recul mandibulaire en elle même. Bien sûr il ne faut pas emprisonner la langue; mais combien de fois supporte-t-elle sans broncher une gouttière qui la laisse dans une mandibule reculée. C’est même la règle si les muscles mandibulaires ne sont pas contraints:donc la langue elle même.
Enfin votre terme de « palliatif longue durée » pour évoquer une gouttière qui maintient un confort retrouvé, me semble parfaitement justifié. J’y adhère 100% et je le préfère toujours à une restauration totale, qu’elle que soit la solution retenue (ODF, prothèse, implants…)

mleberre

C’est toujours délicat de convaincre un patient du bien fondé d’une démarche contraire à ses croyances. Et ce d’autant plus que seules nos expériences personnelles mais néanmoins communes permettent d’argumenter. Vivement de trouver la méthodologie qui permettrait à la profession d’assoir un gold standard quant à l’efficacité des gouttières occlusales.
Concernant l’approche d’un tel patient, je pense que c’est l’évaluation psychologique de sa personnalité et l’adaptation de notre discours à celle-ci qui nous permet ou pas de convaincre le patient.
Ce cas me fait penser à la difficulté de prise en charge des patients qui sont intimement convaincus qu’une manoeuvre médicale sans rapport est à l’origine de leur problème et aussi à ceux qui, à l’opposé du cas présenté, font le déni complet de leur serrage intempestif de mâchoire et/ou de leur problème psychologique.
Miliau LE BERRE

François UNGER

Vous avez raison: il faut pouvoir convaincre le patient de la pertinence de la mesure qu’on lui propose.
Mais ici nous avons des arguments forts:
– nous n’allons pas engager de manoeuvre définitive qui pourrait augmenter les ennuis si elle s’avérait fausse
– nous allons contrôler les progrès par le vécu du patient lui même. nous ne décrétons pas un succès; c’est le patient qui perçoit ou non l’amélioration
Il est donc maître de la situation. Totalement.
Merci de votre commentaire

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