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Psy ou pas psy?

Madame Sylvie B. 52 ans consulte en mai 2013 de la part de sa psychiatre qui nous écrit: « Merci de recevoir Madame B. pour un avis sur ses migraines. Elle t’expliquera; mais comme elles sont à début nocturne (fin de nuit) et que cette patiente est souvent très stressée, je me pose la question d’un syndrome de l’articulé dentaire ». Comme quoi face aux chirurgiens dentistes qui désertent le champ clinique oral pour dériver vers des psychochoses, il y a bien des médecins psychiatres qui se posent la question du rôle d’un déséquilibre mandibulaire pour répondre aux demandes de leurs patients. Chacun à sa place.
Il faut dire que le tableau clinique est complexe. Outre que la patiente confirme sa situation de grand stress, elle nous apprend qu’elle souffre depuis l’adolescence de « migraines » qui la réveille la nuit. Le début est temporal, puis parfois occipital, et la douleur très violente déforme le visage et ferme l’oeil droit. Cette situation se produit au moins deux fois par mois. Elle a subi une intervention pour un adénome hypophysaire, qui entraînait une perte de vision, mais n’a pas amélioré la situation. Pour le chirurgien la migraine n’est pas liée à l’hypophyse. Par ailleurs, depuis l’adolescence cette patiente qui n’a pas de règles, prend quotidiennement des hormones (oestrogènes et progestérone). De plus, elle souffre d’un déficit de l’audition (elle porte deux appareils) et de vertiges pour lesquels l’ORL a prescrit des médicaments. Au total cette patiente prend quotidiennement Cabergoline, Hydrocortisone, Propanolol, Risedronate, Relpax, Pravastatine et Alostil 5%.

Du point de vue oral la patiente signale avoir bénéficié d’un traitement ODF et des extractions de dents de sagesse sous AG. Elle signale par ailleurs qu’elle dort en chien de fusil, qu’elle est laxe et fait du yoga. Elle présente une asymétrie assez visible de la face.
L’examen de la motilité mandibulaire est normal: ouverture non déviée de 55 mm et latéralités de 12 mm, sans ressaut ni bruit articulaire, ni douleur. La palpation musculaire et articulaire de la mandibule ne provoque aucune sensibilité. La mandibule est relativement détendue et on objective très facilement un gros décalage entre OIM et ORC.
Nous posons l’hypothèse selon laquelle ce décalage, dans un contexte de stress, lors du serrage, place la mandibule dans une position qui pourrait être en cause dans l’apparition des céphalées (qui ne seraient pas des « migraines » mais des contractures des muscles peauciers du crâne). Pour tester cette hypothèse nous mettons en place en mai 2013 une orthèse mandibulaire lisse, en ORC approchée (par manipulation), pour un port nocturne uniquement. Des réglages successifs (de semaines en semaines) de l’orthèse au fur et à mesure que la détente mandibulaire s’installe complètement, permettent d’obtenir une atténuation puis une disparition complète des céphalées. 9 mois plus tard, l’orthèse est toujours portée et les céphalées ne sont pas réapparues.

    1. Peut-on conclure que la situation occlusale était en cause dans les céphalées?
    2. Quand un décalage existe entre OIM et ORC, dans une situation de stress, pensez vous qu’il est indispensable de rétablir centrage et calage mandibulaire par une orthèse?

Comments

satori1958

Bonjour,
Merci pour vos cas cliniques toujours aussi passionnants
L épreuve thérapeutique semble avoir eu raison du symptôme, doit on en faire une loi? Il me semble que selon J D Orthlieb un décalage entre l ORC et l O ICM supérieur à 0,4 mm est susceptible de provoquer des troubles à distance et parait alors orienter . La problématique du plexus veineux retro articulaire responsable de production d AMP c permet de comprendre le mécanisme de diffusion des spasmes musculaires au temporal et au ptérygoïdien médial, ainsi qu’ aux muscles de la mimiques et peauciers ce qui confirme votre hypothèse étiologique. Je me permets de préciser que les ventres des muscles ptérygoidiens enserrent un plexus veineux assez importenat: le plexus inter ptérygoïdien qui, comprimé est collabé,et ne peut plus libérer les toxines et l acide lactique contenu, il  » stagne » et fait rentrer les muscles ptérygoïdiens dans le cercle vicieux des DAMS. L orthèse lisse permettrait alors la détente musculaire et la libération des toxines musculaires « le décrassage du sportif » et l oubli d engrammes, Bravo pour ce cas qui nous montre que l essai thérapeutique est parfois nécessaire et autorise de belles perspectives d économie de santé.

François UNGER

Merci de votre commentaire élogieux et des compléments que vous apportez en particulier sur ce plexus veineux. Cette structure anatomique, dans sa morphologie et son importance, est variable selon les individus et on peut imaginer que certains patients soient à ce titre plus désavantagés que d’autres. Une variabilité doit donc être prise en compte selon les patients. Il est possible que le processus par lequel l’orthèse procure le soulagement soit celui que vous indiquiez et je le crois volontiers. Mais nous sommes sur un cas: donc prudence avant d’être catégorique. De même que j’avais testé une « hypothèse diagnostique », ce n’est pas parceque la patiente est soulagée (même sur 9 mois) que je me permettrais d’écrire que mon hypothèse était la bonne. Mais le fait est là: elle ne souffre plus de ses céphalées très anciennes et comme vous le dites justement, dans des conditions d’économie remarquables…mais incomprises par la sécu.
Merci de votre intervention

satori1958

Bonjour, l usage du conditionnel est de mise, On a vu plusieurs posters d équipe d anatomiste tel que celui ci après et une conférence au cercle d anatomie de Paris sur ces plexus veineux car leur étude cadavérique est difficile et impose des injections afin de valider la connaissance de leur morphologie et/ou de leur topographie. Le nombre d’observations et de sujets est malheureusement encore insuffisant pour envisager cette région avec justesse, l inconstance reste la règle comme vous le précisez. Cette étude sera aussi intéressante pour le praticien montrant la nécessité d une pré aspiration lors des injections para apicale au niveau des 18 et 28 car un plexus veineux alvéolaire apparaît très fréquemment.

drlegault

Bonjour François,
Les muscles peauciers n’ont que très peu d’importance dans l’étiologie des migraines. Ils ne sont contractés que par l’expression de la douleur par la patiente.
Je crois effectivement que le décalage entre ORC et OIM est responsable de tout ce mal. Mais j’aimerais connaître votre appréciation des raisons de ce mal.
Quel est votre diagnostic?
Quel était le but visé en termes biomécaniques?
Quel genre d’ajustements ont été apportés à l’orthèse?
Qu’est-ce que cela a créé comme réponse?
Quelle était la pathologie de départ?
Quel est le pronostic?
Benoît

François UNGER

Bonjour Benoit,
Au départ je suppose un diagnostic: c’est une hypothèse que je teste par mes moyens thérapeutiques non invasifs. C’est de l’orthopédie comme tu disais dans un post précédent. Alors pour cette patiente: elle m’est adressée pour « migraines » par sa psychiatre. Mais comme tu l’as vu le véritable diagnostic est incertain et je préfère parler de céphalées (je ne retrouve pas les signes pathognomoniques de la migraine dans ce cas).
La question posée par la psychiatre est la suivante: les céphalées de la patiente ne pourraient-elles pas avoir une origine occlusale?
J’observe ce gros décalage entre IOM et ORC, et donc, en termes biomécaniques, la possibilité de contraintes musculaires et articulaires asymétriques en cas de serrage prolongé (stress). Ces contraintes peuvent se traduire par des difficultés de motilité ou des déplacements intra-articulaires. Ce n’est pas le cas ici. Ces contraintes peuvent aussi se traduire par des contractions musculaires asymétriques des muscles élévateurs et des muscles impliqués dans cette activité. A ma connaissance les muscles peauciers de la face et du crâne peuvent être inclus dans ces muscles. En tout cas c’est de cette façon que j’analyse (sans preuve scientifique) le fait que des contractures des élévateurs puissent déclencher des douleurs faciales ou crâniennes.
L’orthèse a été équilibrée (et elle seule) de semaine en semaine pour s’approcher au plus près de contacts simultanés de toutes les cuspides support sur l’orthèse, pour la position mandibulaire la plus détendue. Ces contacts doivent être perçus comme identiques par le patient si je le manipule dans la centrée du jour ou s’il ferme seul. Je pense que cette équilibration successive aboutit à une meilleure détente au fur et à mesure (matérialisée par la nouvelle position mandibulaire) jusqu’au moment où les choses sont stables.
La réponse c’est une position mandibulaire stable, détendue et la disparition à long terme des céphalés.
Est ce suffisant pour dire que la cause de ces céphalées étaient bien celles que je posais en hypothèse de départ? C’est la première question que je posais en bas de mon post.
Le pronostic? Dans la mesure où j’avais 9 mois de recul j’étais optimiste et je pensais que le port, « en cas de besoin » de l’orthèse permettrait de maintenir le résultat. Avec un recul de 18 mois je peux vous dire que la patiente a préféré conserver un port nocturne permanent (alors que je conseille toujours de diminuer le temps d’orthèse -selon des modalités précises-) et elle n’a plus ses céphalées qui dataient de pratiquement 40 ans. Le pronostic alors? Je crois qu’avec son orthèse cette patiente a trouvé la solution à ses céphalées.

naval

Bonjour Je m’interroge sur le lourd passé de la patiente et sa médication présente. Heureusement qu’elle pratique le yoga. L’essentiel est que l’orthèse lui fasse du bien. C’est en cela que c’est formidable. Je vous trouve intéressant François UNGER même si vous n’êtes pas professeur!

François UNGER

Merci Naval. Je suis heureux que vous trouviez un intérêt aux cas cliniques que je présente. J’ai encore des dizaines de cas cliniques à présenter. Au point que je m’interroge sur l’intérêt de les regrouper pour une publication écrite; uniquement des cas cliniques. Pensez vous que cela pourrait intéresser les jeunes praticiens qui manquent d’expérience clinique?

naval

L’expérience clinique est la connaissance. Elle se doit d’être transmise aux générations suivantes. Je garde en mon âme le Chef de Service qui avait bien voulu me prendre à ses consultations. La pathologie en direct, rien de mieux. Ce qui permet de mieux absorber l’enseignement donné par le recul clinique. C’est ainsi que progresse notre fantastique profession.
Bien à vous François UNGER

François UNGER

Cher naval, comme je ne suis pas professeur je ne suis pas non plus chef de service. Laissons les titres à ceux qui les aiment. Mais je suis honoré et heureux de savoir qu’un ancien étudiant conserve une image positive de l’enseignement qu’il a eu. De mon coté je n’oublierai jamais comment Jean Delaire, lui qui fut mon premier encadrant en clinique, a orienté toute ma vie en me donnant son savoir et en me tenant littéralement la main. La clinique, la clinique, la clinique.

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