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Comment prendre ce cas en charge ? #1

  1. Comment prendre ce cas en charge ? #1
  2. Comment prendre ce cas en charge ? #2

Madame Marie Thérèse P. 65 ans, retraitée, est adressée par son chirurgien dentiste avec ce courrier : « Je vous adresse Madame P. qui présente, à répétition, des morsures de la langue et des joues et se plaint également de ne plus avoir la capacité de couper ses aliments. Merci de bien vouloir la prendre en charge »

Cette femme célibataire, avait par ailleurs précisé différents éléments dans le questionnaire qu’elle avait rempli avant notre consultation :

  • « J’ai un affaissement de la mâchoire ; quand je mange, souvent je me mords la langue et les cotés intérieurs de la bouche, et mes dents ne coupent presque plus la nourriture ; depuis longtemps »
  • Aucune sensibilité des dents n’est relevée (ni chaud, ni froid, ni sucre)
  • Aucune habitude serrage n’est signalée (diurne ou nocturne)
  • Pas de bruits articulaires
  • Pas de limitation des mouvements mandibulaires
  • Présence de douleurs de la face et du cou attribuées par la patiente à de l’arthrose cervicale
  • Pas de maladie cardiaque ni de problèmes sanguins
  • Diabète
  • Aucune allergie
  • Non fumeuse
  • Prend 7 médicaments :
    • Glucophage® (antidiabétique de type 2)
    • Gaviscon® (anti-reflux oesophagien)
    • Debridat® (traitement des douleurs liées aux troubles fonctionnels du tube digestif)
    • Secalip® (hypolipidémiant visant à diminuer le cholestérol pour éviter l’infarctus)
    • Vastarel® (traitement de l’angor)
    • Kardegic® anti-agrégant plaquettaire (contre les risques d’angor et d’infarctus)
    • Effexor® (psychotrope utilisé pour la dépression et les troubles anxieux).

L’examen de la position mandibulaire met en évidence une véritable difficulté de la patiente à proposer une OIM reproductible. (Fig 1 à 4)

Trois hypothèses diagnostiques (au moins) peuvent être évoquées :

  • L’imprécision de la position d’OIM pourrait être mise en relation avec une situation occlusale instable (défaut de calage et centrage simultanés)
  • Un désordre postural céphalique lié à l’arthrose cervicale (paradoxalement aucun médicament pour soulager ces douleurs signalées par la patiente)
  • Un désordre fonctionnel de la mandibule lié à la douleur chronique cervico-faciale et à mettre en relation avec une dépression ou des troubles anxieux

Selon l’hypothèse qu’on retient des investigations complémentaires sont à envisager. Plus ou moins lourdes, plus ou moins en rapport avec les compétences du chirurgien dentiste.

Comment prendriez vous ce cas en charge :

  1. J’adresserai la patiente à un ostéopathe ou posturologue pour avoir un avis sur l’origine et le rôle de l’arthrose cervicale
  2. J’adresserai la patiente à un centre de prise en charge de la douleur qui évaluera le rôle de la dépression dans les désordres fonctionnels mandibulaires
  3. Je déterminerai la position mandibulaire d’ORC pour analyser un éventuel décalage OIM-ORC

Comments

mdom

Mes compétences, et mon devoir, de chirurgien-dentiste sont de vérifier, avant d’adresser le patient chez un ostéopathe, posturologue ou spécialiste de la gestion de la douleur, si l’occlusion est responsable des difficultés masticatoires, des morsures jugales et linguales, et des douleurs cervico-faciales évoquées par la patiente.
Nous pouvons voir sur les photos qu’il n’y a pas de contacts occlusaux postérieurs simultanément à droite et à gauche lors des OIM. Soit il existe des contacts postérieurs à droite, soit des contacts postérieurs à gauche. La mandibule ne peut donc être calée dans une seule position.
Je manipulerai la mandibule sans contrainte, en douceur, pour observer sa position en ORC, pour voir s’il existe des contacts occlusaux permettant un calage et centrage de la mandibule, et pour voir s’il y a un décalage ORC-OIM.
Je demanderai également à la patiente de déglutir pour voir s’il existe une déglutition atypique avec interposition linguale entre les dents des secteurs postérieurs qui pourrait expliquer cette instabilité occlusale.
S’il existe un décalage entre l’ORC est l’OIM, je proposerais à la patiente de porter chaque nuit une orthèse lisse réglée en ORC pour voir si les douleurs signalées par la patiente peuvent être soulagées.
Si grâce à l’orthèse, la sédation des douleurs, et la stabilité de la position d’ORC (position vérifiée grâce aux contacts occlusaux visualisés sur l’orthèse) sont obtenues dans la durée (plusieurs mois), je ferais une analyse occlusale sur articulateur pour évaluer les retouches occlusales par soustraction/addition nécessaires pour obtenir une position mandibulaire stable en ORC.
Si les retouches occlusales ne sont pas trop importantes, je proposerais à la patiente de les reporter en bouche, afin d’améliorer son confort masticatoire et d’éviter les morsures des joues et de la langue (qui sont probablement liées à l’instabilité occlusale).
S’il existe une déglutition atypique, il faudra rapidement, après l’équilibration occlusale, apprendre à la patiente comment déglutir correctement afin de pérenniser l’ORC obtenue.
Un grand merci pour la générosité et le dynamisme de ce blog.

daniel

« J’ai un affaissement de la mâchoire »
Voilà une plainte difficile à interpréter. On s’attendrait à une supraclusion, une usure catastrophique, une perte de DV, mais les photos ne vont pas dans ce sens. Qu’est-ce qu’elle peut bien vouloir dire ?
« quand je mange, souvent je me mords la langue et les cotés intérieurs de la bouche ». Est-ce que l’occlusion peut être impliquée dans cette plainte ? Le lien ne saute pas yeux.
« mes dents ne coupent presque plus la nourriture ; depuis longtemps  »
Mais elle s’alimente quand même puisqu’elle est toujours là.
Je capte un discours qui exprime un gros inconfort et la bouche est un des endroits où elle le vit mal.

L’anamnèse médicale indique un terrain neuro-musculaire dysfonctionnel : central: anxiété, périphérique: sphincter oesophagien inférieur pas performant, troubles fonctionnels du tube digestif.
D’autre part il y a des indices d’un dysmétabolisme du glucose qui peut être responsable d’un calcium extracellulaire trop bas = hyperexcitabilté neuromusculaire. Il faudrait également connaître son statut en potassium extracellulaire : si trop bas = hyperexcitabilité (en ne perdant pas de vue que le K suit le sucre en extracellulaire et qu’elle a un souci de ce côté-là aussi.)
Si cette patient est effectivement en hyperexcitabilité, son seuil de perception est beaucoup trop bas et elle va capter des infos endo ou exogènes qui sont normalement trop faibles chez un sujet normal.
La qualité de son sommeil est un autre indice de ce dysfonctionnement, ainsi que des mouvements musculaires incontrôlés (paupières par ex.) ou des crampes.
Personnellement, si ce terrain n’est pas meilleur, je ne vais même pas voir en bouche.

François UNGER

Merci daniel de ce commentaire très honnête et représentatif. Avant d’y répondre, peux tu nous dire, pour ce cas que tu as bien analysé, et puisque tu ne vas pas voir en bouche, que proposes tu à la patiente ou a son praticien?

daniel

Dans les trois suggestions de prise en charge, je ne choisirais pas l’occlusion d’entrée de jeu à cause du contexte peu favorable, même s’il existe peut-être un problème à ce niveau.
D’autre part, ce qui existe comme prise en charge médicamenteuse des plaintes « neuro-musculaires » au sens large ne semble pas trop performant actuellement. Mais peut-on faire mieux sans assommer la patiente qui prend déjà 7 médicaments différents ? Et accepterait-elle cette suggestion ?
Reste ostéopathie et posturologie.
Si je décide d’adresser vers ces thérapies, c’est que je pense que l’origine de la plainte buccale est peut-être localisée ailleurs que dans la bouche.
Avons-nous des indices dans ce sens ? Pas dans ce qui est rapporté dans l’exposé du cas.
De plus j’ai un problème avec l’hypothèse qui fonde la posturologie. C’est un débat qui risque d’être très long, mais qui est, avis toujours personnel, indispensable pour comprendre le tableau que nous donne cette patiente.
Je risque fort d’être hors sujet. Peut-être un jour une discussion à ce propos ?

François UNGER

Non daniel vous n’êtes pas hors sujet et votre réponse est très éclairante et représentative je crois des attitudes d’un grand nombre de praticiens devant ces cas à plusieurs entrées. Merci au contraire de vous exprimer franchement.
Le praticien qui m’a adressé ce cas était sans doute dans la même attitude que vous: faute de pouvoir faire un diagnostic précis, devant les différentes options de prise en charge, il m’a référé le cas. Il botte en touche et je le comprends.
Référer un patient quand on ne sait pas exactement si son problème relève de nos compétences est sage. Et dans votre doute il est sage aussi d’adresser votre patient vers un spécialiste « light » plutôt que vers un spécialiste qui risque « d’assommer » la patiente.
Je ne suis ni ostéopathe ni posturologue mais en tant que chirurgien dentiste je vois bien que certaines situations occlusales sont liées à des situations posturales.
Dans le cas de cette patiente il est légitime d’imaginer que les douleurs cervicales puissent être d’origine musculaires puisque d’une part c’est le médecin généraliste (et non un rhumatologue, imagerie à l’appui) qui évoque « l’arthrose »; sans donner de médicaments pour la soulager. On peut légitimement penser que cette douleur est de peu d’intérêt pour le médecin traitant, mais invalidante pour la patiente qui nous la signale, par écrit, avant la première consultation. Or, une cervicalgie d’origine musculaire est souvent liée à un désordre postural: la crâne en déséquilibre sur le rachis, ou un rachis perturbé par une jambe courte ou une rotation de la hanche…que sais je, je ne suis pas posturologue. Mais je sais que c’est fréquent. Dans cette hypothèse diagnostique d’une douleur cervicale non pas liée à une arthrose mais à un déséquilibre postural, il faudra déterminer si l’origine est du coté du bas du corps (pieds, jambes, rachis) ou si elle est du coté du haut du corps: le crâne et la mandibule puisque la position du crâne et de la mandibule sont liées; précisément par des relations musculo-squelettiques constantes.
Je ne sais pas si c’est la discussion que vous attendez; mais on peut y avancer si vous le souhaitez.
Mais j’ai une autre question à vous poser avant de vous faire connaître la suite du cas.
Si vous optez pour rechercher un avis ostéopathique et postural, c’est qu’au fond de vous vous pensez que l’inconfort buccal de la patiente est peut être en lien avec sa posture. L’ostéopathe qui va recevoir cette patiente va regarder en bouche pour étudier ce lien éventuel. S’il revient vers vous pour vous demander comment vous analysez la situation orale de votre patiente, que lui répondrez vous?
Bien cordialement

daniel

En caricaturant, nous connaissons généralement deux types d’ostéopathes.
Pour les premiers, le patient vous est adressé parce que leur traitement n’a pas résolu le problème, donc c’est l’occlusion.
D’ autres ont fait l’un ou l’autre test bouche ouverte et bouche fermée et leur conclusion est que l’occlusion est en cause.
Des publications intéressantes dans ce domaine sont celles du Pr Dupas de Lille ( Guide Clinique, Cahiers de Prothèse,…) dans lesquelles l’auteur montre notamment le lien entre une surocclusion expérimentale et une modification posturale.
La question est importante parce qu’elle permet de supposer qu’il y a un impact à distance lors de la mise en IM. Et ses observations, reproductibles à l’infini, lui donnent raison : il y a bien un lien.
C’est l’interprétation des observations qui pose problème : le lien ne peut pas être neuro-musculaire: plusieurs expérimentations montrent que les réponses musculaires aux modifications occlusales ne répondent pas aux lois des réflexes par exemple, et que ces variations de l’état musculaire ne peuvent pas non plus provenir d’un potentiel d’action.
Or, toutes les théories posturales et ostéopathiques reposent sur le fonctionnement neuro-musculaire et le contrôle du tonus. Y compris les hypothèses « occluso-posturales » type Clauzade, etc…
Pour ces raisons, il ne me semble pas judicieux de diriger mon patient vers ce type de démarches. Qui par ailleurs peuvent être d’un grand secours à nos patients pour toutes sortes de motifs.

François UNGER

Merci de vos précisions dont certaines appellent effectivement des discussions.
Mais pour le moment, si vous le voulez bien, je renouvelle ma question. Imaginez que vous avez adressé la patiente à un ostéopathe qui fait bien son métier, qu’il regarde en bouche, et qu’il a besoin de vos observations. Or vous me dites « je ne vais même pas voir en bouche ». Que répondriez vous à cet ostéopathe s’il a besoin de votre vais sur l’OIM par exemple?
Excusez moi de vous embêter mais votre attitude est tellement représentative de bon nombre de praticiens que vos commentaires me donnent l’occasion d’une véritable discussion. Ce dont je vous remercie.

daniel

Je dis que je ne vais pas voir en bouche parce que je me trouve devant un mauvais contexte musculaire général et que même si la patiente m’indiquait une position mandibulaire avec un plan rétroincisif par exemple, je ne pourrais pas perdre de vue que le déterminant musculaire est dysfonctionnel pour des raisons générales et pas occlusales. Et donc que les glissements, les premiers contacts, les instabilités sont relatifs à cet état.
Je dis à l’ostéopathe que le lien neuromusculaire qu’il imagine entre l’occlusion et les structures à distance n’existe probablement pas et qu’il faut aborder la question autrement.

François UNGER

Merci de votre réponse. Je ne veux pas dévoiler ma propre réponse maintenant pour laisser d’autres intervenants commenter s’il le souhaitent. Mon prochain post (vendredi) nous permettra sans doute de poursuivre la discussion à partir de la position que je préconise.

rene

L’échange entre Daniel et Francois est interressante ,
Daniel j’aimerai savoir comment tu aborderais cette situation puisque tu ne vas pas voir en bouche

Personnellement , je proposerai un plan de morsure type Jeanmonot pour commencer et retrouver une position myo centrée , plan de morsure modifié rapidement en gouttière en résine dure
Je pense que l’augmentation de DVO sera bénéfique à la patiente.

François UNGER

Merci rene de cette suggestion. J’ai une question à te poser: quels éléments te laissent à penser qu’une augmentation de DVO sera bénéfique?

yevninemichel

à vue de nez il semblerait que cette patiente aurait besoin de reprendre confiance en ses dents…. le tableau semble très psy…. et les trois solutions proposées à mon avis devraient être exploitées….
l’ostéo-posturo pour voir ce qui se passe, le centre anti-douleur car ils travaillent en général en équipe ( neuro, psy, kiné) et la troisième m’amènerai à proposer une petite orthèse pour stabiliser à la fois l’oim et les douleurs cervicales ( meme si la patiente déclare ne pas serrer les abrasions sont violentes). quoi qu’il en soit le discours employé lors du questionnaire me fait penser à un appel au secours : j’ai besoin qu’on s’occupe de moi dans ma solitude…. mais je n’ai pas la science infuse et tout le monde peut se tromper :-((

François UNGER

Tout patient qui consulte n’est-il pas quelqu’un qui dit « j’ai besoin qu’on s’occupe de moi » ? Ce n’est pas pour autant un appel au secours ni l’expression de sa solitude. Mais peut être suis je trop optimiste.
En tout cas, pour ma part, je ne suis pas en mesure de répondre professionnellement à un patient qui me lancerait un appel au secours vis à vis de sa solitude. Je ne suis pas psychiatre.

daniel

Je ne pense pas qu’il faille être psychiatre pour noter dans un coin de sa tête que cette personne ne vit pas bien, il y a plusieurs indices dans son anamnèse qui le montrent.
Ma vision positiviste me rappelle qu’il y a, derrière une plainte, inévitablement un support organique et c’est lui qui doit aussi retenir toute notre attention dans l’analyse du dysfonctionnement.
La question de l’occlusion est un bel exemple : on connaît toutes et tous des occlusions impossibles sans aucune plainte à distance. J’ai personnellement une belle-soeur qui a contact uniquement sur les cuspides mésio-palatines des 7 supérieures, et il y a 40 ans que ça dure sans aucun inconfort exprimé.
Il y a un « terrain » favorable à ces plaintes, la « machine » ne marche pas ou plus.
La semaine dernière une dame de 50 ans consulte pour des céphalées, des vertiges invalidants, une faiblesse générale, elle ne dort plus… depuis que son traitement orthodontique est terminé et logiquement l’occlusion est devenue son obsession d’autant plus que sur internet elle a vu que… Elle a consulté partout où il fallait et les avis sont unanimes elle n’a rien d’objectivable et le travail ortho est une réussite occlusale et esthétique.
C’est vrai que rien n’empêche de poser un plan rétroincisif ou autre chose de réversible. Mais comme je le disais au début je crains fort que la position mandibulaire indiquée ne soit obligée par musculature dérangée pour des causes générales et pas occlusales.

François UNGER

Merci daniel pour ces retours de votre expérience. C’est toujours très instructif.
Oui il faut toujours imaginer que la position mandibulaire, si elle est liée à l’occlusion, est aussi liée à des actions ou désordres musculaires qui n’ont peut être rien à voir avec l’occlusion. Mais qu’est ce qui nous empêche de tester (par une orthèse) si l’occlusion est en jeu dans le désordre musculaire? Même quand on peut penser que les désordres musculaires sont d’abord liés à des causes non occlusales on peut pourtant « tester « cette hypothèse, pour ne pas passer à coté d’un diagnostic erroné. J’ai eu des surprises étonnantes dans ces cas.

daniel

« Mais qu’est ce qui nous empêche de tester (par une orthèse) si l’occlusion est en jeu dans le désordre musculaire? »
François Unger, tout d’abord merci pour ces échanges et spécialement pour cette suggestion qui pose une question qui est « en bruit de fond » de ces discussions : le lien (ou pas) occlusion et désordres musculaires.
Le lien le plus simple que chacun peut mettre en évidence dans son cabinet est le test décrit notamment par P H Dupas : la mise en occlusion induit une asymétrie posturale chez certains patients. Bouche ouverte = symétrie, OIM = asymétrie (patient en position semi-couchée, bras tendus en arrière : différence de longueur des bras de 2 à 3 cm). C’est reproductible 100 x chez ce même patient. Donc il y a bien un impact de la mise en OIM à distance puisqu’il y a une déformation de la posture.
Avec un papier d’occlusion interposé entre les arcades il y a même moyen de connaître, le côté qui pose problème : le papier mis d’un côté annule l’asymétrie posturale et de l’autre il le reproduit ou l’augmente. Et sur ce côté « coupable » on peut facilement trouver la dent causale et même le point de contact en diminuant la surface du papier d’occlusion.
Si on place un dispositif interarcade, peu importe lequel, on va empêcher ce « surcontact » et donc sortir de l’impact à distance de la mise en OIM et peut-être supprimer des symptômes. On est bien d’accord.
Tout est dit ? Non, ce n’est pas si simple. Il faut savoir ce qu’il y a derrière cet impact à distance parce qu’il y a des observations qui montrent que le chemin suivi par cette « information occlusale » n’est pas évident du tout.
Une chose amusante à constater est le fait que chez un patient qui ne présente aucune asymétrie posturale (AP) en OIM, le fait de placer un papier d’occlusion sur une seule dent va induire une AP à condition de créer une force vers vestibulaire ou vers mésial à la mandibule et vers palatin ou distal au maxillaire. On peut également reproduire cette AP en poussant directement avec le doigt sur les dents dans ces directions particulières.
Le premier problème qui apparaît, et c’est sans doute le plus flagrant, c’est que l’asymétrie se fait toujours du même côté pour un même patient, ce qui est contraire aux lois du fonctionnement neuro-musculaire. Une série d’autres observations que j’ai eu l’occasion de soumettre à mes profs de neurophysio indiquent que nous ne sommes très probablement pas dans une réaction neuromusculaire quand la mise en OIM induit une asymétrie posturale.
Alors, par prudence, je pense que nous devons connaître ce qui est en cause avant de décider que la mise en OIM est causale.

François UNGER

Merci daniel de cette contribution.
La prudence clinique qui soutend votre approche est respectable mais je crains que nous n’ayons pas la même exigence « scientifique ». Je m’explique.
1- Sans mettre en doute l’honnêteté de vos observations entre contacts occlusaux et posture, je ne puis me résoudre à crore qu’elles sont reproductibles pour n’importe quel praticien et pour n’importe quel patient. Donc prudence pour moi.
2 « Si on place un dispositif interarcade, peu importe lequel, on va empêcher ce « surcontact » et donc sortir de l’impact à distance de la mise en OIM et peut-être supprimer des symptômes » dites vous. Si vous placez un dispositif dont la forme est aléatoire (« peu importe lequel ») comment pouvez vous être certain d’avoir modifié le point occlusal que vous considérez comme responsable d’apparition d’asymétrie? Si la forme du dispositif n’importe pas, pourquoi les contacts occlusaux importeraient-ils? Pour les DAMs musculaires la force d’une orthèse bien réglée est précisément de supprimer toute l’OIM dentaire.

Alors je persiste et pour reprendre votre conclusion, pour connaître ce qui est en cause, nous devons tester l’OIM. Et pour moi le recours à une orthèse bien réglée est le moyen le plus « reproductible » de le faire, même si nous ne sommes pas vraiment dans du scientifique.

Et que ceux qui obtiennent de bon résultats par d’autres moyens soient respectés.

daniel

Confrère, je peux comprendre que l’étude d’un nouveau signe clinique associé à la mise en intercuspidie maximale puisse rebuter, d’autant plus qu’elle est complexe et surtout qu’elle oblige à remettre en question quelques dogmes occlusaux, n’oublions pas que la pose des premières gouttières occlusales en vulcanite remonte maintenant à plus de cent ans…
Ce signe clinique (quand on en maîtrise bien les tenants et aboutissants) n’étant ni opérateur- ni patient- dépendant, permet de contrôler n’importe quel dispositif interarcades et hors de tout effet placebo : les impressions d’un patient sont inutiles, elles ne font qu’encombrer l’analyse du problème. Mais il permet aussi de montrer que les gouttières ne sont pas nécessaires dans la toute grande majorité des cas et confirme que dans la recherche d’une position mandibulaire libérée, le plan rétro-incisif est, comme la logique le prévoit, l’outil le plus performant.
Pour terminer, le devenir de cette dame qui n’a pas pu mener le traitement occlusal à son terme me fait penser à ces patients qui déposent sur votre bureau un petit sac de plaques occlusales : « Docteur vous êtes mon dernier espoir… « :
Avec tout le respect et la gratitude que j’ai pour l’histoire de l’occlusion dentaire, je pense qu’il est temps d’intégrer de nouveaux paramètres que d’autres disciplines ont pu mettre en évidence, à nous de les ramener dans un cadre rationnel.

François UNGER

L’étude ne me « rebute » pas et je suis désireux d’avancer. Autrement dit, votre « signe clinique » « ni opérateur dépendant, ni patient dépendant » m’intéresse. Pouvez vous nous donner une référence bibliographique pour que nous puissions l’étudier de plus près? Peut être pouvez vous nous mettre un lien vers une publication ou indexer un Pdf dans votre réponse. Je serais heureux de pouvoir réfléchir à cette étude (ou ces études) et vous faire part de mes observations.
Je partage votre opinion selon laquelle le plan de morsure est très performant. Je pense proposer prochainement un post sur ce thème dans le cadre de la série sur les butées antérieures.
Enfin, je ne crois pas que vous puissiez écrire que « cette dame n’a pas pu mener le traitement occlusal à son terme ». En fait, je vous ai dit que c’est son praticien qui l’a reprise en charge et je ne sais pas ce qui a été fait ou non. D’autre part, et j’insiste, si elle en était restée à un port, nocturne, intermittent de quelques semaines de temps en temps, je ne vois pas pourquoi on ne pourrait pas considérer qu’il s’agit là du terme de son traitement occlusal. C’est elle qui décide de ce point je crois. Etait elle allée au terme de son traitement prothétique?

daniel

Notre littérature fait souvent état de la grande importance de l’occlusion pour une série de pathologies à distance et des grands bénéfices y apportés par les dispositifs inter-arcades, mais il faut bien reconnaître que l’argumentation est inexistante.
Les nombreuses publications des posturologues, ostéopathes et apparentés font état d’observations et d’expérimentations qui indiqueraient cette responsabilité de l’occlusion à différents endroits.
Avez-vous eu l’occasion de reproduire ces observations, d’analyser les modèles proposés et de contrôler leurs hypothèses ?

François UNGER

non
et je le regrette beaucoup car cette ambition nécessite de concevoir une étude clinique au design très complexe, et très exigeante en terme de moyens. Merci de votre question

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